Caso Clínico - 23
Paciente de 67 años que acude es remitido al servicio de urgencias tras presentar una crisis generalizada.
Caso remitido por S. Mola. Hospital del SVS Vega Baja. Alicante. smola@cvneuro.org
AP: Litiasis renal. Electricista. Antecedente de traumatismos electricos en mano derecha.. Síndrome de Apnea Obstrubtiva del Sueño en tratamiento con CPAP. Temblor postural de intensidad moderada, de inicio en juventud e intensidad creciente que no ha interferido con la manipulaciòn fina. Tratamiento con antidepresivos de forma intermitente desde hace dos años. Herpes oftàlmico izquierdo con neuralgia postherpetica autolimitada que respondió a carbamazepina ( 97).
EA: Unas semanas después del episodio herpetico comenzó a presentar lo que se interpreto como un aumento de la intensidad del temblor, pero solo en MSD. Posteriormente el paciente reporta que el temblor aparece sobre todo al coger objetos y posteriormente al realizar cualquier actividad intencional con esa extremidad. Afirma que muchas veces no puede soltar el objeto al quedarsele la mano agarrotada. Desde hace cuatro o cinco meses estos episodios de temblor en MSD se siguen ocasionalmente de crisis generalizadas de corta duración. El paciente afirma que si se tranquiliza puede evitar el avance de la crisis. En las ultimas semanas afirma que el fenómeno comienza a presentarse también en MSI Es remitido tras presentar una crisis generalizada precedida de crisis parcial motora iniciada al ir a abrazar a su nieto.
EXPLORACION
Presenta temblor postural típico, a veces la exploración de este fenómeno provoca la iniciación de una crisis. Al coger cualquier objeto es capaz de asirlo pero comienza a presentar contracción tónica que le impide soltarlo al mismo tiempo clonias en MSD que aumentan de intensidad y frecuencia. Posteriormente presenta contracción tónica generalizada y algunas clonias en las 4 extremidades. Tras 2 minutos ceden espontáneamente y hay una ligera confusión postcrítica ( 10 minutos). En algunas ocasiones la crisis parcial no se generaliza.
TAC y RNM cerebral: normal.
Fórmula, Bioquímica, VSG: normal.
EEG de vigilia: EEG que muestra una actividad alfa de fondo con una frecuencia dominante a 9 Hz de predominio en regiones posteriores y una amplitud media de 26 microvoltios. Reactividad cortical correcta a la apertura ocular. A lo largo del trazado habitual ( incluyendo hiperrventilación y ELI) no se observan hallazgos focales ni actividad de tipo paroxístico.
Al indicarle que coja un objeto con la mano derecha desaparece la actividad normal de fondo siendo sustituida por una actividad rápida de bajo voltaje y aparición de ondas agudas y onda aguda-lenta con origen en áreas ocipitales y rápida difusión hacia ambas áreas parieto temporales ( Fig 1 ). Durante la fasde clínica de contracción clónica ( que dura unos dos minutos) estas descargas adquieren una morfología de punta y polipunta onda con amplitud creciente hasta llegar a una fase TC y posterior resolución. En ocasiones es posible evitar la generalizacion de la crisis ayudando a relajarse al paciente ( Fig 2 ).
Fig 1
Fig 2
TRATAMIENTO:
Neurontin 400 dos comprimidos cada 8 horas.
Mejoría importante de las crisis, que le permiten utilizar de forma manipulativa la mano derecha tras iniciar el tratamiento.
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