PROCESAMIENTO DE DATOS EN LA LOCALIZACIÓN DEL COMPLEJO EPILEPTOGENICO PREVIO A LA CIRUGÍA.
Paloma Pulido Rivas
UNIDAD DE NEUROCIRUGÍA. HOSPITAL GENERAL DE ALBACETE. ESPAÑA.
Este trabajo ha sido realizado en colaboración con el Dr. R.G. Sola coordinador de la Unidad de Cirugía de La Epilepsia del Hospital de La Princesa y del Hospital Madrid.
Una de las dificultades mayores que se plantean en las Unidades de Cirugía de la Epilepsia es la localización del complejo lesivo-epileptógeno1,2.
En el libro de PENFIELD y JASPER3 publicado en 1954 "Epilepsy and the Functional Anatomy of the Human Brain", los autores documentan los hallazgos neurofisiológicos de pacientes determinados con esquemas idénticos para todos ellos, sobre los que van añadiendo los datos encontrados hasta construir mapas individualizados. La reunión de múltiples pacientes y la similitud de los hallazgos funcionales les permitieron llegar a construir mapas anatomo-funcionales universalizados, ejemplo de los cuales es el famoso Homúnculo de representación anatomo-funcional de la región central.
En el estudio y tratamiento quirúrgico de la Epilepsia, PENFIELD y JASPER generaron una metodología anatomo-quirúrgica y neurofisiológica que se caracteriza por su bidimensionalidad y por basarse en el estudio intercrítico del fenómeno epiléptico. TALAIRACH y BANCAUD4,5 mejoran esta metodología y diseñan un sistema que permite estudiar tridimensionalmente el cerebro del paciente epiléptico, añadiendo el concepto neurofisiológico de la necesidad de estudiar, de forma igualmente tridimensional, el inicio y desarrollo de la descarga epiléptica. Para esto último proponen la colocación de electrodos profundos, llevando a cabo la exploración estereoelectroenncefalográfica (SEEG).
Ahora bien, para obtener una completa seguridad de la localización anatomo-funcional de cada electrodo, tuvieron que diseñar toda una estructura estereotáxica, que comprendió el desarrollo de una Guía Estereotáxica para el estudio de la corteza cerebral, la concepción de un quirófano especial en el que llevar a cabo los estudios radiológicos con la mínima distorsión posible (telerradiografía) y la construcción de un Atlas Estereotáxico basado en la línea intercomisural CA-CP.5,6.
Antes de llevar a cabo el estudio SEEG era imprescindible realizar el estudio Estereoencefalográfico (SEG) que se basaba en realizar las pruebas neurorradiológicas en condiciones estereotáxicas dando unas coordenadas precisas en los tres ejes del espacio, para localizar y definir estructuras córtico-subcorticales del telencéfalo. Se realizaban al paciente las siguientes pruebas: Neumoencefalografía, para visualizar los surcos, Ventriculografía para obtener los contornos de los ventrículos y facilitar la localización de estructuras anexas a ellos así como la línea CA-CP sobre la que se realiza el cuadriculado proporcional del cerebro; la angiografía para visualizar arterias y venas corticales con la finalidad de utilización como puntos de referencia anatómicos y eludirlos en el momento de la colocación de los electrodos exploratorios. Esto hacía posible además llevar a cabo posteriormente un proceso de "normalización" de la línea CA-CP y la superposición de mapas de diferentes pacientes con similares hallazgos, lo que les permitió realizar estudios estadísticos de localización anatómica de surcos, cisuras, estructuras ventriculares o paraventriculares, etc. Además de conseguir demostrar también las correspondencias funcionales de numerosas estructuras importantes desde el punto de vista epileptógeno, como es el caso de la localización funcional del Area Motriz Suplementaria descrita por PENFIELD y JASPER3.
En la actualidad, los estudios clínicos y neurofisiológicos no invasivos aportan información a grandes rasgos de la localización del complejo lesivo-epileptógeno (CLE). En ocasiones las técnicas radiológicas informan de procesos lesivos responsables de las crisis comiciales y ayudan a la localización del foco. La aparición de las redes de electrodos subdurales, que pueden dejarse implantadas sobre el cortex a explorar, ha reducido la necesidad de realizar estudios funcionales pre-resección quirúrgica "a cráneo abierto" bajo anestesia local2,7,8. Aunque aumenta los costes y el riesgo de infección, en general vale la pena realizar estudios exhaustivos de forma crónica, con el enfermo en condiciones normales, cuando estamos ante la posibilidad de afectar zonas funcionalmente no silentes. Esto permite realizar sin premuras estudios neurofisiológicos muy completos y seguros, así como diseñar con gran exactitud la zona quirúrgica a resecar. La resección cortical, planteada en un segundo tiempo, se realiza así de forma rápida y descansada. Sin embargo, en casos de resecciones que puedan implicar zonas del lenguaje, y con pacientes de nivel intelectual normal y colaboradores, la intervención bajo anestesia local sigue siendo aún muy válida.
En nuestros pacientes, estudiados por epilepsia incontrolable médicamente, la realización de los esquemas anatomo-funcionales mediante la integración de los estudios radiológicos, atlas estereotáxico y dipolos ha permitido obtener un documento con información anatomofuncional de la zona a estudiar y una mayor exactitud en la colocación de electrodos para realizar los estudios neurofisiológicos invasivos. Se han utilizado electrodos de foramen oval, mantas de electrodos subdurales de diferentes contactos (4,10,20,32 y 64) y electrodos profundos.
INTEGRACION DE IMAGENES
Basándonos en las nuevas técnicas de neuroimagen y en la posibilidad de utilizar programas de diseño asistido por ordenador, hemos conseguido imágenes similares a las obtenidas con los estudios estereoencefalográficos según los criterios de TALAIRACH y BANCAUD.
METODOLOGIA
Hemos utilizado una metodología basada en tecnología relativamente asequible, al estar compuesta de un ordenador de características básicas y un programa comercial de diseño asistido por ordenador(AUTOCAD), con amplia difusión. Este programa es de uso común dentro del campo de la ingeniería y arquitectura y constantemente se producen actualizaciones y nuevas versiones. Una de sus ventajas es la capacidad para poder tener diferentes capas visibles o no en un momento determinado. Esto facilita la realización de esquemas o dibujos muy complejos, con gran cantidad de información almacenada pero fácilmente fraccionables en dibujos más simples9,10.
Dentro de los estudios radiológicos, la información principal se obtiene de la RM. Aporta imágenes anatómicas del cerebro con las estructuras de línea media así como surcos y circunvoluciones, permitiendo ver lesiones de pequeño tamaño y su referencia con otras estructuras. La radiografía de cráneo facilita referenciar estas lesiones con puntos óseos concretos. La angiografía digital informa del dibujo venoso cortical, puntos de referencia para la localización de las lesiones cuando se expone el córtex en el acto quirúrgico. En la actualidad la TAC cerebral prácticamente no se utiliza, quedando reservada para aquellos casos de pacientes en los que la RM no se pueda realizar por alguna razón. La imagen que se obtiene informa de la lesión pero no permite tener una referencia anatómica en cuanto a circunvoluciones y surcos.
Los estudios neurorradiológicos pueden efectuarse en días diferentes, tanto estando el paciente ingresado como ambulante.
Todas las imágenes correspondientes a un mismo paciente son introducidas en el ordenador en forma de capas superpuestas e independientes, de igual forma que si se tratara de láminas transparentes, pudiendo seleccionar en cualquier momento las más útiles. Todas las imágenes tienen como punto de referencia la línea intercomisural CA-CP.
Sobre la Rx de cráneo se puede localizar la línea CA-CP, siguiendo a TALAIRACH et al6 ,de forma indirecta y basándose en unas líneas de referencia trazadas sobre estructuras óseas. Comenzamos siempre la digitalización de imágenes por la radiografía lateral de cráneo en proyección lateral, quedando reflejados diferentes datos anatómicos como las suturas coronal y lambdoidea, silla turca, ala menor del esfenoides, peñasco y conducto auditivo (Fig.1a)
El estudio sagital de la RM es el especialmente importante y sobre él se basan los demás. Es fundamental el corte de línea media donde se visualice la comisura anterior (CA) y la comisura posterior (CP). En una segunda capa se introducen las imágenes correspondientes a la línea media de la RM y se toman puntos de referencia externos para poder digitalizar posteriormente el resto de cortes sagitales y en los cuales no tenemos visible la línea CA-CP . Estos se digitalizan en capas diferentes, no sólo para la localización de la lesión sino también para dejar reflejados el contorno de las circunvoluciones y los surcos más destacados (Fig.1b). La lesión se dibuja con sus características más prominentes: zona de mayor captación, nódulo, edema, zonas quísticas ..,
La serie angiográfica debe visualizar fases arteriales precoces, fases capilares para captar las zonas de vascularización anómala y fases venosas llegando hasta las fases mas tardías. En otras capas se introducen las imágenes de la fase arterial de la angiografía (carótida y/o vertebral) destacando las arterias más relacionadas con la hipotética lesión, sus desplazamientos y zonas de mayor vascularización. La fase venosa de la angiografía es especialmente importante en cuanto a las venas corticales, puntos de referencia visibles en la intervención quirúrgica (Fig.1c).
A continuación, basándonos en la línea CA-CP y de acuerdo con el Atlas Estereotáxico de TALAIRACH, se realiza el cuadriculado del cerebro. Esta imagen puede normalizarse y ser comparada con imágenes del Atlas Estereotáxico similares al corte de la RM que más nos interesa, con el fin de poder identificar las áreas funcionales relacionadas con la lesión y con el probable abordaje quirúrgico (Fig.1d) o para la colocación de electrodos.
Una vez indroducidas todas las imágenes el programa nos permite rotar la imagen, selecionar una o varias capas, ampliar una zona determinada,.. además de obtener por impresora a tamaño real, ampliado o reducido cada imagen.
El estudio neurofisiológico preoperatorio que se ha utilizado en la superposición de imágenes ha sido el basado en el estudio del dipolo11. Se considera que este modelo localiza el origen de la descarga en un punto de una esfera cuyo teórico centro estaría formado por la confluencia de los ejes formados por los electrodos temporales T3 y T4, situados según el sistema EEG internacional 10-20, y el eje perpendicular a aquel a nivel del electrodo del vértex. La información obtenida está reflejada en unas coordenadas X, Y y Z. La realización de una esfera sobre el cráneo permite situar el punto del dipolo.
Con la finalidad de comprobar la exactitud de la sistemática descrita en cuanto a superposición de los estudios neurorradiológicos (principalmente RM y ADS), se utilizó esta metodología en un grupo control de pacientes sin epilepsia y sin lesiones tumorales. Se recogieron una serie de datos en cuanto a distancias y medidas de estructuras localizadas en línea media y distancias entre límites corticales y el cuerpo calloso. Los resultados fueron comparados con los referidos en la literatura6,12-15 no encontrando diferencias significativas.
Una de las estructuras anatómicas más estudiada por diferentes autores ha sido el cuerpo calloso. Por este motivo realizamos además un estudio morfométrico midiendo diferentes ángulos descritos en la literatura16 y encontrando que con nuestra sistemática de superposición de imágenes no existían diferencias significativas con otros autores.
Puesto que la digitalización manual de las exploraciones radiológicas conlleva un cierto error, máxime si se integran dos estudios de características diferentes como la RM y la ADS, seleccionamos tres puntos en el recorrido de la arteria pericallosa y dos puntos venosos a nivel de la ampolla de Galeno y medimos la separación entre los dos dibujos realizados (cuerpo calloso tomado de la RM y arteria-vena según la ADS). Obtuvimos unos errores máximos inferiores a 3 mm., lo que nos permitiría localizar lesiones superiores a 1cm. de diámetro, siempre que no estuvieran en la periferia cortical, donde la distorsión de las imágenes de la RM y ADS son mayores.
Esto nos ha permitido, por tanto, contar con una metodología de bajo coste y alta precisión, que puede ser asimilada al estudio estereoencefalográfico de TALAIRACH, sin precisar sistemas estereotáxicos para su ejecución ("Frameless Stereoencephalography"). A continuación expondremos las principales aplicaciones que le hemos dado.
A.- Electrocorticografía aguda
En la exploración con electrodos subdurales se realiza fundamentalmente una exploración electrocorticográfica. JASPER (1951)17 diseñó la Electrocorticografía (ECoG) para efectuar el registro directo de la actividad eléctrica del cortex cerebral durante el acto quirúrgico, con la finalidad de precisar la localización y extensión del área epileptógena a resecar.
Generalmente se realiza en los casos de epilepsia temporal unilateral, con o sin lesión en la RM. Previamente se han colocado electrodos de foramen oval para descartar la bilateralidad. La información obtenida en cuanto a situación y mayor actividad de los electrodos de foramen oval es trasladada a los esquemas previos. Antes de la intervención se planifica la colocación de las mantas de electrodos, generalmente una de 20 contactos para corteza externa y otra de 4 contactos en cara interna, que tendrá una situación similar a la que se consigue con los electrodos ovales. Las mantas se colocan teniendo como punto de referencia venas corticales; si existe lesión en la RM, ésta quedará cubierta por la manta subdural. Igualmente se trata de cubrir la zona teórica de las coordenadas obtenidas con el programa de dipolos.
Cuando se realiza la electrocorticografía intraoperatoria, el ordenador se conecta a la cámara que recoge la imagen del microscopio. Esto permite tener en la pantalla del ordenador constantemente la imagen del campo quirúrgico y sobre ésta se puede superponer los esquemas del paciente realizados con el AUTOCAD. En la intervención tras la apertura de la duramadre, se coloca el microscopio perpendicular al plano del lóbulo temporal. Una vez ampliada la imagen de los esquemas previos al mismo tamaño que la magnificación del microscopio, se trata de girar la imagen hasta que ambas coinciden: esquemas y campo quirúrgico. A continuación se coloca la manta de electrodos con la misma disposición que se había planificado previamente. Sobre el esquema se marcan los electrodos más demostrativos tanto con actividad lesiva como epileptógena. De acuerdo con el resultado neurofisiológico se planifica la resección cortical.
La resección cortical se realiza con ayuda de coagulación bipolar y/o laser de CO2. El corte es seguido en la pantalla del ordenador utilizando el ratón y dibujando la misma resección. Esto permite tener un mejor control de la zona resecada. Sobre el esquema se añade de forma progresiva información sobre focos ectópicos epileptógenos y sobre la localización exacta de las biopsias tomadas (Figs 2-4).
En los casos en que existe una clara lesión tumoral y de acuerdo con los resultados neurofisiológicos se decida realizar exclusivamente una lesionectomía, seguimos la idea del abordaje trans-sulcal de YASARGIL18,19 como técnica menos agresiva al no atravesar el parénquima cerebral como sucede con los sistemas basados en las técnicas de estereotaxia. El problema es la identificación del surco por el que llegar a la lesión. Éste se localiza relacionándolo con el dibujo vascular, sobre todo venoso, visible en el córtex expuesto.
Efectuada la craneotomía y abierta la duramadre se observan las venas y se identifican con las de los esquemas y su relación con los surcos. En lesiones de cara interna es importante el trayecto de las arterias pericallososa y calloso-marginal, como punto de referencia y fácilmente identificables. Según su relación con la lesión se localiza el surco que está próximo a la lesión y se diseca mediante técnicas microquirúrgicas. Si la lesión está en la profundidad del surco, durante la disección se llegará directamente a ella. Si está en una circunvolución anterior o posterior al surco seleccionado, hay que calcular la profundidad en los cortes sagitales y coronales de la RM para incindir en la propia circunvolución una vez alcanzada la profundidad (Figs.5-8).
Cuando las lesiones se localizan en cara externa se utiliza la imagen del vídeo quirúrgico, al igual que en las lobectomías temporales, se superpone sobre los esquemas realizados y se identifica el surco que interesa para acceder a la lesión. Durante la disección de los surcos se puede movilizar libremente el microscopio para permitir la "navegación" a través de los surcos. Si existen dudas sobre el trayecto del surco se coloca el microscopio ortogonal y se vuelve a tener la relación de la lesión con las estructuras vasculares y surcos
B.- Implantación crónica de electrodos:
La no evidencia de lesión en los estudios de neuroimagen o, por el contrario, la existencia de una amplia zona lesivo-epileptógena, dudas de bilateralidad o la proximidad de regiones funcionalmente importantes, puede indicar la colocación de electrodos crónicos tanto subdurales como electrodos profundos.
La utilización de una tira de electrodos, colocada subduralmente, fue descrita por primera vez por PENFIELD y JASPER (3). La forma de estos electrodos puede ser muy variada, desde unas tiras de 2 a 8 contactos de platino-iridio o acero inoxidable, a planchas rectangulares o cuadradas de 8 a 64 contactos, en forma de mantas o redes envueltas en una fina capa transparente de silastic. Los contactos suelen tener unos 5mm. de diámetro y estar separados entre ellos 1cm.
Su mayor utilidad está en aquellos casos de epilepsias con focos próximos a zonas corticales elocuentes. La colocación y retirada de las mantas o redes de electrodos requiere una amplia craneotomía. Es importante referir, no obstante, que las mantas de electrodos permiten una buena correlación anatomofuncional de las zonas exploradas, lo que no es posible utilizando sólo tiras de electrodos introducidas a través de un solo trépano. La situación de estas últimas, desde nuestro punto de vista, no es fácilmente controlable aun guiándose con control radioscópico en el quirófano, ni es fiable su correlación electro-anatomo-funcional, al estar dispuesto el conjunto de electrodos de una forma divergente. Sin embargo, sí es muy útil la utilización de tiras de electrodos que se colocan como electrodos "centinela", en regiones como la cara interna temporal o el área motriz suplementaria contralateral, completando la disposición de una o varias mantas corticales.
Los electrodos profundos permiten el estudio estereoelectroencefalográfico descrito por TALAIRACH. Se suelen introducir varios electrodos con varios contactos en cada electrodo (5-10). La introducción de electrodos se lleva a cabo con técnicas estereotáxicas, tras la realización de un perforación con motor de alta velocidad, incluyendo en un mismo tiempo piel y hueso. Posteriormente se coagula duramadre y córtex y se introduce el electrodo hasta el punto deseado. La sistemática de TALAIRACH permite conocer la situación de los vasos corticales y eludirlos. Un hecho importante a tener en cuenta es que la colocación de este tipo de electrodos permite explorar simultáneamente cara interna y externa del córtex. Sin embargo, aparte de las complejidades inherentes a las técnicas estereotáxicas, el inconveniente fundamental de los electrodos profundos frente a los subdurales es la invasión del tejido cerebral. En la práctica, se restringe al máximo su utilización, aunque es inevitable en estudios de epilepsia como algunas temporales o de AMS, por su gran facilidad de bilateralizarse.
En nuestros pacientes con epilepsias extratemporales se han colocado mantas de electrodos subdurales para electrocorticografía crónica con la finalidad de delimitar mejor las zonas epileptógenas, las zonas lesivas y zonas funcionales mediante potenciales evocados tras la estimulación del mediano o del pedio. La realización previa de los esquemas, relacionando la lesión (si era visible) con las venas corticales, ha facilitado la colocación más adecuada de las mantas cubriendo no solo la lesión sino también la teórica zona correspondiente a Rolando de acuerdo con los esquemas de TALAIRACH.
La realización posterior de una Rx simple de cráneo en proyección lateral y anteroposterior ha permitido confirmar la disposición definitiva de la manta de electrodos con relación a la RM. En el estudio electrocorticográfico crónico se determinan los electrodos más lesivos y más epileptógenos.
Una de las zonas más estudiadas mediante electrocorticografia crónica ha sido el lóbulo frontal y en concreto el área motriz suplementaria. Por sus especiales características la vamos a considerar de forma independiente
AREA MOTRIZ SUPLEMENTARIA
El Area Motriz Suplementaria (AMS), descrita por W.PENFIELD, es una de las zonas epileptógenas más conocidas y frecuentemente implicadas en las epilepsias fármaco-resistentes extratemporales. Se sitúa inmediatamente delante de la representación motora del pie contralateral y se encuentra casi por completo en la cara medial, dentro de la fisura interhemisférica, correspondiéndose con la parte más posterior de la primera circunvolución frontal. Desde el punto de vista funcional su estimulación eléctrica o la propia descarga epiléptica produce multitud de acciones como cambios posturales, vocalización, actos motores coordinados, cambios autonómicos, etc.
J.TALAIRACH y J.BANCAUD20, mediante su sistema de cuadriculado cerebral basado en la línea CA-CP realizan una localización estadística de los límites de dicha AMS: Surco calloso-marginal y extensión de F1, así como la delimitación topográfica tras estimulación eléctrica inductoras de respuestas clínicas, extendiéndose fundamentalmente alrededor de las cuadrículas D-3 y D-4.
La metodología de TALAIRACH para el estudio de las epilepsias localizadas a nivel del AMS requiere la colocación de electrodos profundos, mediante estereotaxia, no sólo en ambas AMSs sino también en giro cingular, giro orbitario, corteza externa de F2 y F3, región amigdalo-hipocámpica y corteza externa temporal. Una vez colocados los electrodos es necesario reproducir una crisis espontánea para poder correlacionar las manifestaciones de las crisis con los electrodos correspondientes21,22.
La sistemática que hemos seguido para el estudio de epilepsias con probable origen a nivel del AMS, intentando con los electrodos subdurales cubrir áreas similares a las propuestas por TALAIRACH 6,20,21, en sus estudios, está basada en la colocación de electrodos ovales bilaterales (situados a nivel de amígdala e hipocampo) y mantas de electrodos subdurales colocadas en corteza externa frontal y en ambas caras internas, a nivel de la primera circunvolución frontal.
Como la zona de mayor actividad epileptógena del AMS estaría situada en la rejilla de TALAIRACH a nivel de la cuadrícula D-3 y D-4, sobre nuestros esquemas podemos encontrar datos anatómicos de arterias y venas que estén relacionados con esta teórica zona y planificar la colocación de las mantas de electrodos subdurales para cubrirla. Igualmente las mantas de electrodos subdurales cubren las coordenadas correspondientes al dipolo, si lo hubiera. La colocación definitiva de dichas mantas o redes de electrodos se lleva a cabo tras el estudio electrocorticográfico agudo intraoperatorio, eligiendo la localización de mayor actividad epileptógena intercrítica.
En las primeras 48 horas tras la colocación de dichos electrodos, se realiza control radiológico de su situación definitiva en proyección anteroposterior y lateral. Se superpone sobre los esquemas previos para comprobar si la situación definitiva es la planificada preoperatoriamente. A continuación se lleva a cabo el estudio electrocorticográfico crónico, con sistemas de registro Video-EEG.
El resultado de la ECoG crónica, en cuanto a zonas de mayor actividad epileptógena y áreas funcionales, se traslada a los esquemas y se diseña la cortectomía a realizar (Figs. 9-13).
En los casos en que se decide la implantación de electrodos profundos se realiza la sistemática habitual y se deciden las zonas a estudiar así como el número de electrodos a colocar. El trayecto y punto de entrada del electrodo está de acuerdo con el atlas de TALAIRACH y el dibujo arterial y venoso del paciente. Una vez decididos los puntos de colocación de los electrodos (eludiendo los vasos corticales) se realiza un TAC cerebral estereotáxico que se integra con los mapas realizados previamente trasladando los puntos donde se colocaran los electrodos al TAC y tomando las coordenadas correspondientes. Los electrodos se introducen a continuación con el sistema de estereotaxia de LEKSELL realizando una mínima perforación con motor incluyendo la piel y el hueso (Figs.14-20).
C.- Callosotomias
Se acepta, por lo general, que se lleve a cabo en dos estadíos. En el primero se realiza la sección de al menos 1/2 o 2/3, que se completa en un segundo tiempo según el resultado obtenido. De igual forma está en discusión la necesidad de realizar EEG durante la sección quirúrgica. No obstante se aconseja la realización de un estudio angiográfico, para tener referencias anatómicas más precisas sobre la extensión de la sección quirúrgica. De igual forma se aconseja no invadir los ventrículos laterales, respetando la capa ependimaria.
La delimitación quirúrgica del límite posterior de la callosotomía a realizar plantea dificultades durante la propia intervención. Algunos autores utilizan sistemas de estereotaxia para localizar el límite posterior, otros colocan referencias metálicas en la piel localizando el punto teórico y control radiológico de la referencia durante la propia intervención, se basan en cálculos sobre las referencias óseas23 o en la monitorización con EEG24.
En las callosotomías realizadas en nuestra Unidad, la realización de los esquemas con la superposición principalmente de la RM sagital de línea media y la angiografía (en este caso principalmente con el trayecto de la arteria pericallosa y callosomarginal), ha permitido delimitar la longitud de la sección del cuerpo calloso a realizar y tener un control de la situación del límite posterior. Igualmente las referencias óseas externas y las venas corticales han facilitado la localización de este límite.
D.- Sistema de referencia de OLIVIER
Hemos creído útil en ocasiones la aplicación del Sistema de Referencia de OLIVIER12,25, basado en los límites del Cuerpo Calloso, para determinar la región rolándica y su relación con la zona a resecar. Esto se ha llevado a cabo en pacientes con grandes lesiones hemisféricas, dada la importante distorsión anatómica en estos casos, que no hacen tan fiable la utilización del cuadriculado de TALAIRACH basado en la línea CA-CP. En este caso es probablemente más fiable seguir el sistema referencial de OLIVIER para determinar la región rolándica y su relación con la zona a resecar.
El plano horizontal esta representado por una línea que pasa por el borde inferior del esplenium y de la rodilla del cuerpo calloso. Esta línea se prolonga hasta el polo occipital y frontal correspondiéndose con la longitud del cerebro. Se dibujan tres líneas perpendiculares a ésta. El plano calloso anterior estaría delimitando el borde de la rodilla y el plano calloso posterior por el límite del esplenium. El plano calloso medio es perpendicular al plano horizontal y en la mitad de los dos planos anteriores. La cisura de Rolando estaría situada entre el plano medio y el posterior.
No obstante, en sujetos normales o con lesiones pequeñas, comparándolo con el cuadriculado de TALAIRACH, hemos podido observar que este sistema referencial no es tan exacto, existiendo variaciones importantes en un discreto porcentaje de casos (PULIDO, et al., 1996)10,
CONCLUSIONES
La idea ha sido la de integrar las diferentes pruebas neurorradiológicas realizadas a cada paciente con las imágenes del atlas estereotáxico de TALAIRACH y los resultados neurofisiológicos. Los objetivos que se persiguieron fueron:
1.- Localización de la lesión (si la hubiera) y visión en conjunto de todas las pruebas radiólogicas (Rx de cráneo, RM, TAC y Angiografía), dibujadas en capas como si fueran láminas transparentes superpuestas, fundamentalmente en los cortes sagitales y coronales.
2.- Determinar las zonas funcionales teóricas del paciente en los estudios neurorradiológicos por comparación con el Atlas Estereotáxico de TALAIRACH, tras cuadricular el cerebro del paciente tomando como referencia la línea CA-CP visualizada en la RM. Esto permite obtener un mapa anatomo-funcional de cada paciente, sin precisar sistemas estereotáxicos ("Frameless Stereoencephalography").
3.- Delimitar la probable zona epileptógena de acuerdo con los estudios neurofisiológicos (en aquellos casos en que no exista lesión objetivable en las pruebas neurorradiológicas), trasladándola de forma inversa a la RM y Angiografía para poder localizarla quirúrgicamente, como es el caso del Estudio de Dipolos .
4.- Estudio de la anatomía de surcos y circunvoluciones con el fin de correlacionarlo con los hallazgos neurofisiológicos. Hemos observado con frecuencia durante el estudio ECoG una clara correspondencia entre una actividad, epileptógena o no, delimitada en varios electrodos de una manta subdural, y los límites anatómicos de una circunvolución cerebral. O bien, en casos de pequeñas lesiones epileptógenas subcorticales (cavernomas, astrocitomas...), seleccionar una vía de abordaje a través de los surcos para llegar a ellas, evitando las teóricas áreas funcionales más importantes.
5.- Una vez sintetizada la información obtenida tras la implantación de electrodos del foramen oval, subdurales o profundos y monitorización video-EEG, se puede ir añadiendo al esquema individual los resultados neurofisiológicos obtenidos en cuanto a localización de zonas funcionales y complejo lesivo-epileptógeno, de forma que al final tenemos en soporte magnético toda la información de cada paciente.
6.- La realización de una fotografía del campo quirúrgico, así como la imagen del vídeo quirúrgico, nos permite documentar tanto la situación exacta de los electrodos subdurales como los límites de la resección cortical. Esto facilita una correcta correlación a la hora de realizar los estudios anatomo-patológicos o de microorganización del cortex cerebral (FELIPE, et al., 1993, 1994, 1996)26-29.
7.- También estamos comprobando la capacidad de nuestro sistema en cuanto a exactitud de superposición de las diferentes pruebas neurorradiológicas con el campo quirúrgico real. La superposición de las imágenes de una cámara de vídeo (colocada en el microscopio quirúrgico perpendicular al plano sagital del paciente) con el mapa individual, nos está permitiendo identificar y hacer coincidir el dibujo venoso cortical real con el de los mapas, localizar surcos anexos e identificar de esta forma la vía de acceso a lesiones profundas. Se consigue así una metodología simple, aunque limitada, de "frameless stereotaxy".
ICONOGRAFIA
FIG 1.- Esquemas realizados tras superponer Rx de cráneo (a), RM sagital con lesión (b), estudio angiográfico © y cuadriculado de TALAIRACH (d)-
FIG 2.- Paciente con epilepsia incontrolable y lesión en lóbulo temporal derecho.
FIG 3a.- Esquema realizado tras superponer todas las imágenes sagitales de la RM del paciente de la Fig.2
FIG 3b.- Esquema durante la intervención colocando la manta de electrodos sobre la lesión.
FIG 4.- Superposición sobre el campo quirúrgico del esquema realizado en el paciente de la Fig. 2. Se observa la correlación entre la vena dibujada y la vena de la corteza
FIG 5.- Paciente con epilepsia y un pequeño cavernoma frontal basal. Corte sagital de RM.
FIG 6.- Estudio de Angio-RM del paciente de la Fig. 5. Se observa una pequeña vascularización frontal que se corresponde con el cavernoma.
FIG 7.- Esquema realizado correspondiente a las Figs. 5 y 6. tras superponer una manta de electrodos de 20 contactos para realizar la Electrocorticografía intraoperatoria
FIG 8.- Electrocorticografia intraoperatoria del paciente de las Figs 5-7. Se observa actividad lesiva en los contactos 11 y 12 ( que se corresponden con la localización del cavernoma en la Fig. 7).
FIG 9.- Paciente con epilepsia frontal (área motriz suplementaria) sin lesión en la RM. Corte sagital de línea media.
FIG 10.- Control radiológico en proyección lateral del paciente de la Fig. 9 tras colocar mantas de electrodos subdurales crónicos asi como electrodos de foramen oval.
FIG 11.- Control radiológico en proyección AP del mismo paciente.
FIG 12 a.- Esquema realizado para el paciente de la Fig. 9 programándose la colocación de las mantas de electrodos sobre área motriz suplementaria, región frontal anterior y control parietal. Se han sombreado los electrodos que resultaron más activos en los estudios crónicos y que se corresponden con las cuadrículas D3-D4
Fig. 12b.- Esquema coronal del mismo paciente con la disposición de los electrodos.
FIG13a.- Esquema con la resección cortical que se llevó a cabo en el paciente de las figuras 9-12 (en amarillo).
FIG 13b.- Esquema coronal con la resección cortical efectuada (en amarillo).
FIG 14.- Paciente con epilepsia incontrolable sin lesión en RM. Corte sagital. El vídeo-EEG realizado mostraba un foco temporal derecho sin poder descartar un foco frontal por lo que se valoró el estudio con electrodos profundos.
FIG 15.- Fase venosa de la arteriografía del paciente de la Fig. 14.
FIG 16a.- Esquema realizado al paciente de las Figs. 14 y 15. Con la planificación preoperatoria de la localización de los electrodos profundos (marcados en violeta) a nivel frontal (área motriz suplementaria, prefrontal) parietal y en amígdala derecha.
FIG 16b.- Esquema coronal con la disposición de los electrodos
FIG 17.- Colocación de electrodos profundos con sistema de estereotaxia
FIG 18a.- RX lateral de cráneo del paciente tras colocar los electrodos ovales asi como los electrodos profundos,
FIG 18b.- Control de TAC cerebral donde se observa la disposición de los electrodos ovales asi como el electrodo colocado en amígdala. Se descartó la existencia de un foco frontal tras realizar estudios de vídeo-EEG con los electrodos profundos.
FIG 19.- Esquema utilizado durante la intervención quirúrgica (epilepsia temporal). Se realizó electrocorticografía intraoperatoria. El punto azul corresponde al punto de entrada del electrodo que se había colocado en amígdala.
FIG 20a.- Foto quirúrgica durante la Electrocorticografía comparable con la Fig.19.
FIG 20b.- Foto marcando la resección cortical que se va a llevar a cabo. Observesé la relación entre las venas corticales con la situación del punto de entrada del electrodo profundo planificado preoperatoriamente para no lesionar a la vena cortical (Fig.19).
BIBLIOGRAFIA:
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