Primer Congreso Virtual Iberoamericano de Neurología  Barra de Navegación

UTILIDAD CLINICA DEL DOPPLER TRANSCRANEAL

Jose A. Egido Herrero
Fernando Díaz Otero

Unidad de Patología Cerebrovascular
Servicio de Neurología
Hospital Clínico San Carlos
28040 Madrid

 

Fundamentos

Christian Doppler formuló en 1842 un principio que establece la relación entre la velocidad de un objeto en movimiento y el cambio de frecuencia que produce al reflejar una onda en función de la frecuencia emitida, la velocidad del objeto y el coseno del ángulo de incidencia, según la expresión:

f=2 v f0 cosq /c

Siendo f0 la frecuencia emitida, v la velocidad del objeto, q el ángulo de incidencia, y c la velocidad de propagación de la onda en el medio.

De esta forma, si tenemos un emisor estático que emite una onda a frecuencia conocida , que se refleja en un objeto en movimiento, podemos fácilmente calcular la velocidad de este objeto.

En Medicina esto permite utilizar el ultrasonido para medir la velocidad del torrente sanguíneo en movimiento, utilizando transductores que emiten y reciben ultrasonidos con frecuencia conocida.

La mala conductancia del hueso para el ultrasonido hizo que la aplicación de este principio a la circulación intracraneal se retrasara hasta 1982 con los primeros trabajos de Aaslid. Para la insonación de las arterias basales se utilizan unas llamadas "ventanas", que son zonas del cráneo que permiten el paso de los ultrasonidos. Habitualmente se emplea la ventana transtemporal, la ventana suboccipital y la ventana orbitaria. (Figura 1).

El ultrasonido utilizado en doppler transcraneal emite una frecuencia conocida (generalmente 2 MHz), como doppler pulsado, de forma que se emite un tren de ondas, que se repite con una cierta frecuencia de repetición de pulsos (PRF). Cada tren de ondas será reflejado y volverá en un tiempo determinado en función de la profundidad de la estructura de interés y la velocidad de propagación del ultrasonido en el tejido. Solo los impulsos recibidos en un determinado intervalo de tiempo despues de su emisión y correspondiente a la profundidad de interés son analizados. Podemos ver así que ocurre en diferentes regiones espaciales.

La información recibida consta de una serie de frecuencias de onda, ya que existen múltiples partículas en movimiento, con diferentes velocidades. Cada frecuencia será recibida con una intensidad que será proporcional al número de células sanguíneas que se mueven a esa velocidad en concreto. El análisis espectral de este conjunto de frecuencias nos dará la velocidad media de flujo (Vmean).

El perfil de la curva de velocidades corresponde a los máximos incrementos de frecuencia y así a la máxima velocidad (Vmax). Esto corresponde a las partículas que se mueven por el centro de la corriente sanguínea. Dado que en las arterias basales el flujo es casi siempre laminar, mejora la fiabilidad de los datos obtenidos en el análisis espectral, ya que depende menos de la insonación ideal del vaso. En la mayoría de los artículos, la velocidad media se refiere a esta velocidad media máxima VM (Time Averaged Mean Maximal velocity). (figura 2)

Una de las limitaciones fundamentales del doppler transcraneal es que la fiabilidad de sus resultados es muy dependiente de la experiencia del operador. Además, existen una serie de fuentes de error, muchas veces debido a la dificultad en la correcta identificación de la arteria explorada, a la ausencia de ventana o a la variabilidad anatómica del polígono de Willis, o a variaciones en el trayecto y la disposición de los vasos, como ocurre con frecuencia en la circulación posterior. Pese a estas limitaciones, el doppler transcraneal se ha demostrado como una herramienta útil en la evaluación no invasiva de los estados patológicos de la circulación cerebral, y en la investigación de los trastornos dinámicos o respuestas fisiológicas del flujo cerebral.

Discutiremos con algún detalle las aplicaciones clínicas más importantes del doppler transcraneal, y como su utilización apoya decisiones clínicas.

 

APLICACIONES CLINICAS DEL DOPPLER TRANSCRANEAL

La primera aplicación clínica del DTC fue la detección y seguimiento del vasoespasmo en la hemorragia subaracnoidea (HSA). Desde entonces han ido sugiríendose otras aplicaciones lo que llevó en 1990 a la Academia Americana de Neurología a delinear un listado de aquellas en las que la experiencia había demostrado su utilidad y reproductibilidad. En aquel momento, cinco eran las aplicaciones clínicas reconocidas1:

  1. Detección de estenosis severas (>65%) de las arterias basales cerebrales.
  2. Estudio de los patrones de circulación colateral en pacientes con estenosis severa u oclusión conocida.
  3. Evaluación y seguimiento de pacientes con vasoconstricción de cualquier causa, particularmente tras la HSA.
  4. Detección de malformaciones arteriovenosas (MAV) y estudio de las suplencias arteriales y sus flujos.
  5. Estudio de los cambios en la velocidad y flujo de pacientes con sospecha de muerte cerebral.

 

Actualmente, otras muchas aplicaciones han demostrado su interés y utilidad, y otras están siendo investigadas. El listado de aplicaciones del doppler transcraneal podría resumirse:

Aplicaciónes establecidas:

Aplicaciones de posible utilidad o en investigación:

(anemia falciforme, E. de Takayasu, Moya-moya, dolicoectasias, meningitis, migraña, trastornos del sueño)

 

El doppler transcraneal en la evaluación de pacientes con ictus

En los últimos años el doppler transcraneal se ha establecido como una prueba complementaria de gran interés en el estudio diagnóstico de los pacientes con ictus. Esto es debido a que se trata de un examen no invasivo, rápido, reproducible y dinámico de la circulación intracraneal.

 

Estenosis-oclusión de arterias intracraneales.

La arteriosclerosis no se limita al segmento extracraneal de la arteria carótida interna, sino que las estenosis intracraneales son cada vez más reconocidas, siendo especialmente frecuentes en la raza negra y orientales. El DTC permite el diagnóstico y seguimiento no invasivo de las estenosis intracraneales, aunque aún la arteriografía sea el "patrón oro" para la confirmación de esta alteración. Se acepta que aumentos de VM más de dos veces la desviación estándar de la media normal correlaciona con estenosis intracraneal. Las distintas VM calculadas pueden correlacionar con distintos grados de estenosis, aunque cuando se eleva la VM considerada como umbral para un grado dado de estenosis conocido la especificidad aumenta a costa de bajar la sensibilidad y viceversa. La sensibilidad y especificidad del DTC en la detección de estenosis intracraneal es en torno al 83% y 92%, respectivamente.2. Sin embargo, el DTC no es tan sensible en la detección de lesiones en la circulación posterior, bajando la sensibilidad y la especificidad a 74% y 86% respectivamente, valores más bajos que las que se obtienen para la circulación anterior3.

Aunque los puntos de corte seleccionados varían en la literatura, entre 80-90 cm/seg en la circulación anterior y unos 70 cm/seg en la circulación posterior, parecen los más apropiados.

En el diagnóstico hay que tener en cuenta que hay otras condiciones que pueden aumentar la velocidad del flujo como es un hiperaflujo por colateralización, anemia o hipercarbia. En general estas condiciones dan lugar a aumentos de la velocidad moderados, y de forma difusa, frente al aumento de velocidad focalizado de las estenosis intracraneales (Figura 3).

Además de la estenosis puede detectarse oclusión de arterias intracraneales cuyos hallazgos típicos, en el caso de la ACM, son la imposibilidad de obtener señal en la misma junto con velocidades incrementadas en las arterias cerebrales anteriores y posteriores ipsilaterales.4 .

 

Evaluación del flujo colateral.

En presencia de una estenosis carotídea extracraneal, el DTC puede añadir información sobre la presencia de una adecuada suplencia colateral. De la existencia o no de ésta depende el pronóstico, y es una información imprescindible si se plantean tratamientos de revascularización. En presencia de estenosis-oclusión carotídea ipsilateral, la ACM suele presentar una disminución de velocidad, con descenso del índice de pulsatilidad. Tanto la arteria comunicante anterior (AcoA) como la arteria comunicante posterior (AcoP) o la arteria oftálimica (AO) pueden dar suplencias y los patrones de colateralización pueden ser reconocidos claramente. Así, en presencia de una estenosis en la arteria carótida interna (ACI), la compresión de la arteria carótida común contralateral, provocará una caída de la velocidad en la ACM ipsilateral si la AcoA es funcionalmente suplente, además existirá una inversión de la dirección de flujo en el segmento A1 de al ACA ipsilateral 5. (figura 4)

En el estudio de la enfermedad oclusiva de carótida tiene un papel muy útil el abordaje de la arteria oftálmica a través de la ventana transorbitaria. La utilidad clínica de este estudio es el hecho de que una arteria oftálmica invertida indica estenosis u oclusión de ACI.

El DTC puede ser usado para medir la reactividad vasomotora al CO2 y/o acetazolamida, o incluso con test de apnea-hiperventilación. En sujetos normales, la apnea provoca un aumento de la pCO2 lo que ocasiona un aumento de la VM por dilatación de las arterias; viceversa, la hiperventilación provoca un descenso de la pCO2 y un descenso de la VM por vasoconstricción de las arterias. En pacientes con severa estenosis u oclusión de una ACI extracraneal, este fenómeno de autorregulación se mantiene en aquellos en los que existe una buena suplencia colateral pero desaparece en los que éste es precario o inexistente. Este hecho es de significativa importancia ya que se ha demostrado un riesgo incrementado para sufrir ictus ipsilaterales en los pacientes con la reserva hemodinámica disminuída 6.

 

Detección de émbolos

La detección de émbolos, posible debido a una diferencia de impedancia entre el material embólico y los glóbulos rojos, y que genera una característica señal, conocida como HITS (High Intensity Transient Signals), ha ocasionado un intenso campo de investigación en el estudio de la enfermedad cerebrovascular. Se pueden detectar émbolos en distintas circustancias: endarterectomía carotídea, bypass cardiopulmonar, pacientes con FA y válvulas mecánicas, entre otras situaciones. En estas circunstancias, se pueden encontrar en reposo gran número de microémbolos, sin que se produzca ningún tipo de síntoma. Sin embargo actualmente se discute que estos microémbolos realmente sean asintomáticos, y así se ha podido establecer que en pacientes con prótesis valvulares, la presencia y cantidad de microémbolos correlaciona con deterioro cognitivo7.

Un apartado especial en el estudio de los embolismos es la detección por DTC del foramen oval permeable (FOP). La sencillez de esta técnica, consistente en la inyección de suero salino agitado y realización de maniobra de Valsalva de forma simultánea, con recogida de HITS en la circulación cerebral, hace de ella una valiosa herramienta en el estudio del embolismo paradójico. La buena sensibilidad y especificidad, semejantes a la obtenida por ecocardiografía transesofágica, con su simplicidad y buena tolerancia por parte del paciente la hacen especialmente atractiva8. Aunque aún está discutido el papel de FOP como causa de ictus, trabajos recientes, revelan que patrones denominados "ducha"(más de 25 HITS/test) ó cortina (incontables HITS/test) son un factor de riesgo aislado en el ictus de origen desconocido9 (figura 5)

Diagnóstico y seguimiento del vasoespasmo en la hemorragia subaracnoidea

El vasoespasmo de las arterias cerebrales es un fenómeno bien conocido que típicamente ocurre entre los 3 y 14 días tras la HSA. La monitorización con doppler transcraneal demostró que VM de las arterias intracraneales por encima de 120 cm/s correlaciona bien con hallazgos angiográficos de vasoespasmo10 La sensibilidad del DTC en la detección del vasoespasmo varía entre el 68% y 94% y la especificidad entre el 89% y 100%, según la VM que se seleccione como umbral para la normalidad. El DTC ha demostrado una buena sensibilidad para la detección y seguimiento del vasoespasmo en la ACM, pero algunos estudios han encontrado una sensibilidad de tan sólo 13% para el vasoespasmo en la ACA, con una especificidad del 100 %11.

Conforme se incrementa la velocidad, el riesgo de desarrollo de vasoespasmo es mayor, y muchos autores propugnan emplear el criterio de incremento de velocidad mejor que velocidades absolutas. Así un incremento del 50% del valor inicial sería considerado diagnóstico de vasoespasmo12

Por otra parte, cuando la estenosis es muy severa puede producir una caída importante de las VM a través de las arterias. Por este motivo, se ha propuesto el uso del cociente de velocidades entre la cerebral media y la carótida interna (VMACM/VMACI), de tal forma que un cociente > 3.0 predice un estrechamiento angiográfico y > 6.0 correlaciona con vasoespasmo severo13.

No obstante, en la interpretación del vasoespasmo con DTC, debe tenerse en cuenta una serie de factores como la expansión del volumen, la anemia, aumentos de la presión intracraneal y la hipocarbia que pueden concurrir en este tipo de pacientes.

Las decisiones sobre el momento adecuado para la intervención e incluso para la realización de angiografía, o la instauración de tratamiento triple H (hemodilución, hipervolemia, hipertensión) pueden apoyarse fuertemente en los datos obtenidos con la monitorización con DTC.

 

Malformaciones arteriovenosas

El DTC puede ser útil en el estudio de la VM de las arterias que suplen a las malformaciones arteriovenosas así como de su reactividad vasomotora, valores que correlacionan con riesgo incrementado de hemorragia14. El patrón típico de una arteria que nutre una malformación arteriovenosa es de aumento de velocidad con bajo índice de pulsatilidad (fig 6). Los fenómenos de robo son frecuentes, y la ausencia o respuesta paradójica en hipocapnia.15 El doppler transcraneal en esta indicación tiene su máxima utilidad en el seguimiento de pacientes tratados tanto con cirugía como con técnicas endovasculares o radiocirugía, que como es sabido produce una obliteración diferida de la malformación.

 

Muerte cerebral.

La detección de la parada circulatoria cerebral como criterio fisiopatológico de muerte cerebral es una de las indicaciones que más recientemente han adquirido un cierto auge. El aumento de la presión intracraneal produce un incremento de la resistencia al flujo que condiciona un descenso de la presión de perfusión. Los cambios progresivos en la morfología de onda condicionan una disminución inicialmente de la velocidad diastólica, que finalmente se hace cero o incluso existe flujo retrógrado en diástole. Posteriormente solo quedan espigas sistólicas con ausencia de flujo diastólico. En el estadío final no se obtiene ninguna señal.

Aunque se han encontrado varios patrones que pueden corresponder a muerte cerebral los más aceptados son la inversión del flujo diastólico y la presencia de espigas sistólicas sin flujo diastólico los cuales indican ausencia de flujo anterógrado en el cerebro16.

El hecho de que la detección de ausencia de flujo por DTC no se vea afectada por la administración de sedantes, tan frecuentes en situaciones de muerte cerebral le otorga una cierta superioridad frente al tradicional EEG complementando al examen clínico. Puede incluso aparecer antes de que se pierdan todos los reflejos de tronco cerebral. No quedan dudas de que ésta es una buena técnica adicional, cuando se combina con el examen clínico17.

Estudios de recuperación funcional tras el ictus

Con TCD no se pueden medir valores absolutos del flujo, ya que desconocemos el ángulo de insonación, no conocemos la sección del vaso, y además no conocemos el territorio exacto de irrigación de la arteria para poder convertir los datos en perfusión. Sin embargo, el TCD sí permite evaluar de forma bastante exacta los cambios relativos de flujo en condiciones dinámicas, como ocurre en los estudios de vasoreactividad, o en los de activación cerebral. La excelente resolución temporal del doppler nos permite una forma fiable y barata de medir estos cambios rápidos que se producen en respuesta a una activación cerebral regional.

En un estudio que sometía a pacientes con afasia a un ejercicio de fluidez verbal, examinando simultáneamente el incremento de velocidad en ACM, los pacientes con mejores respuestas de activación inicialmente alcanzaban mejor recuperación, de forma que la activación de zonas del hemisferio lesionado parece tener valor pronóstico.18

Nosotros hemos observado que tras el ictus se produce un incremento llamativo de la VM de la ACM del hemisferio sano durante el movimiento de la mano afecta, lo cual sugiere que estas zonas se convierten en regiones capaces, en cierto modo, de suplir la zona afecta, y este efecto se produce precozmente19 (figura 7). Por otra parte, la respuesta hemodinámica del hemisferio dañado al movimiento de la mano parética es pobre en la fase aguda del ictus y se incrementa de forma progresiva en los meses siguientes20.

 

Valoración de áreas funcionales para la cirugía de la epilepsia

Una buena correlación se ha encontrado entre los índices de lateralización calculados por DTC y los obtenidos por test de Wada en pacientes a los que se les iba a realizar cirugía para resección de foco epiléptico21. Aunque aún se necesitan más trabajos para contrastar esta aplicación en la clínica, la posibilidad de usar una técnica incruenta frente al test de Wada abren una nueva posibilidad al DTC.

 

Utilidad del DTC en el diagnóstico diferencial de las demencias

La respuesta con doppler transcraneal al estímulo con CO2 está alterada en los pacientes con demencia vascular, siendo semejante a los controles en los pacientes con demencia tipo Alzheimer. La medición del rango completo de vasodilatación (esto es, el porcentaje de cambio de velocidad entre la situación de hipercarbia y la de hiperventilación) por el método de apnea-hiperventilación arrojó una sensibilidad del 84,5% y una especificidad del 93% en la diferenciación de demencias vasculares frente a demencias tipo Alzheimer22.

 

Monitorización de la cirugía carotídea.

El clampaje arterial en la cirugía carotídea supone un cierto tiempo de isquemia que puede tener repercusión y llevar a un infarto cerebral como complicación. La identificación de los individuos que no tolerarán este tiempo de isquemia, y que requieren el empleo de un shunt, la detección de embolismos intraoperatorios o la identificación de hiperperfusión postoperatoria le hacen una técnica atractiva para la monitorización de la cirugía carotidea o los procedimientos endovasculares. Sin embargo, en qué medida la monitorización mejora los resultados de la endarterectomía no ha sido establecido y permanece bajo discusión.23

 

Doppler en la trombosis venosa cerebral

Aunque existen aun muy pocos estudios, el examen del sistema venoso profundo y los senos durales parece proporcionar un método sencillo e incruento de valoración y seguimiento de las trombosis venosas, por cuanto en presencia de trombosis del seno longitudinal aparece un aumento de velocidad en el seno recto y vena basal de Rosenthal. Sin embargo una exploración normal no excluye el diagnóstico.24

 

Otras aplicaciones del doppler transcraneal

Se ha descrito la utilidad de los hallazgos doppler en otros múltiples procesos: migraña25, anemia falciforme26, procesos arteríticos ligados a meningitis bacteriana27, diagnóstico y seguimiento de la enfermedad de moya-moya28, enfermedad de Takayasu29, dolicoectasia de las arterias craneales30 , trastornos del sueño31 y otros, que escapan del objetivo de esta revisión.

En resumen, el DTC tiene un papel en el diagnóstico y evaluación de múltiples procesos, apoyando en muchos casos decisiones terapéuticas, en otros aportando información pronóstica, y en todos los casos mejorando nuestros conocimientos de la hemodinámica cerebral en la enfermedad. Actualmente el DTC debería ser considerado como una extensión del examen clínico, lo que acertadamente se ha dado en llamar el "fonendoscopio del neurólogo".

 

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