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ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES EN PACIENTES CON DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO

Natalia Ojeda Del Pozo*, Jose Antonio Ezquerra Iribarren*, Iñigo Urruticoechea Sarriegui*, José Ignacio Quemada Ubis* y Juan Manuel Muñoz Céspedes*,**.

Instituciones:
*Servicio de Rehabilitación de Daño Cerebral . Hospital Aita Menni, Mondragón, Guipúzcoa.
**Dpto. de Psicología Básica (Procesos Cognitivos). Universidad Complutense de Madrid.

 

Resumen:

En los últimos años la rehabilitación neuropsicológica de personas con daño cerebral adquirido ha puesto especial énfasis en la investigación de las variables implicadas en el funcionamiento del rol social, directamente relacionado con la calidad de vida de estos pacientes. Ello parece lógico ya que éstos presentan con frecuencia limitaciones importantes a nivel cognitivo y conductual (apatía, dificultad para tomar la iniciativa, falta de capacidad de crítica, juicio social defectuoso, inhabilidad para planificar y llevar a cabo una tarea, tendencia al infantilismo, etc.) que no tienen un impacto exclusivamente a nivel individual, sino que generan un enorme malestar entre los familiares, y representan serias dificultades para el reestablecimiento de la actividad laboral, con lo que se ven limitadas las posibilidades de interacción social de estos sujetos. En la presente comunicación se expone la metodología, resultados y dificultades encontradas en torno a una experiencia piloto llevada a cabo en nuestro Servicio de Rehabilitación de Daño Cerebral. El programa de rehabilitación se aplicó a 6 pacientes con lesiones cerebrales de origen traumático o vascular mediante una metodología de trabajo que combinó la intervención individual y grupal (role-playing, utilización de videos, ensayos en entornos naturales).

Palabras clave: Habilidades sociales. Rehabilitación neuropsicológica. Daño cerebral. Neuropsicología.

"Las HHSS son esa clase de conductas que en conjunto permiten al individuo desarrollarse en un contexto individual o interpersonal. Permiten expresar los sentimientos, actitudes, deseos, opiniones o derechos de modo adecuado a la situación en la cual el individuo se encuentra a sí mismo, mientras respeta las conductas de los otros, y el cual generalmente resuelve los problemas inmediatos de la situación mientras al mismo tiempo minimiza la probabilidad de futuros problemas." (Carballo, 1988).

 

1. INTRODUCCION.

En las últimas décadas la Neuropsicología ha desarrollado una visión más amplia de los problemas que atiende, tratando de incluir en su intervención un conjunto de variables de diferente naturaleza (cognitivas, conductuales, emocionales, de personalidad y sociales). En este esfuerzo, se ha puesto especial énfasis en la investigación de las variables relacionadas con el funcionamiento social, cuyo cambio constituye una de las consecuencias más comunes e incapacitantes después de una lesión cerebral (1-4). Algunos estudios epidemiológicos apuntan a que la prevalencia de estas alteraciones oscila entre el 40 y el 80 % de los casos, dependiendo del tipo y la gravedad del daño (5). Las manifestaciones clínicas varían desde una leve acentuación de la personalidad premórbida a un cambio sustancial de la personalidad. Así, entre las consecuencias más comunes del traumatismo se describen la inestabilidad emocional, la menor tolerancia a la frustración, la irritabilidad, la agresividad verbal y física, el infantilismo, el egocentrismo, el deterioro en la capacidad de introspección, la ansiedad y la disminución de la sensibilidad social. La forma y la intensidad en que se manifiesten estas secuelas dependerán de múltiples factores, entre otros, su personalidad premórbida, la localización y severidad de la lesión, y el entorno del paciente.

Es evidente que la reducción del nivel de habilidades sociales que se observa en estos individuos está notablemente condicionadas por el nivel de funcionamiento general de la persona afectada. Se aprecian déficits a nivel intelectual, cognitivo, conductual y de la comunicación que modifican notablemente el modo, calidad y frecuencia con que estos pacientes se relacionan (6-11). Así, por ejemplo, resulta más o menos evidente que un paciente con dificultades de pensamiento abstracto, presentará problemas para adoptar el punto de vista del otro, lo que afecta a su vez a su capacidad de adoptar la perspectiva necesaria en las relaciones entre personas. Las dificultades para ajustar y modificar la comunicación en función de cómo se desarrolla una situación específica o para comprender la relación secuencial entre diferentes hechos, son también ejemplos frecuentes después del daño cerebral. Estas dificultades modifican notablemente el modo, calidad y frecuencia con que éstos se relacionan. Y estas secuelas, que han sido descritas tanto en pacientes adultos, como en niños y adolescentes (9, 12) van a influir de forma muy negativa en la calidad de vida de las personas afectadas, condicionando su ajuste familiar, escolar y social, así como su vuelta al entorno laboral (13-17). Entre las consecuencias de todo ello se pueden citar: un incremento notable del riesgo de divorcio (14,18), la pérdida del contacto con amigos previos (4, 19), y una tendencia al aislamiento social que a menudo persiste en el tiempo (4, 20-21). En otros casos constituye uno de los principales obstáculos para lograr la reinserción laboral, aspecto directamente relacionado con el éxito del proceso rehabilitador (13, 22).

Estos aspectos psicosociales van a condicionar de forma clara la evolución de los pacientes con daño cerebral adquirido. De hecho, los estudios de seguimiento más rigurosos y prolongados que consideran la evolución de los aspectos cognitivos, del comportamiento y psicosociales, ponen de relieve la importancia de estas cuestiones y su estrecha relación con el pronóstico final estimado mediante indicadores de calidad de vida.

Junto a estas alteraciones del comportamiento social, hay que hacer mención a que los propios pacientes a menudo presentan un pobre nivel de conciencia de la situación real, no percibiendo diferencias con respecto de la situación premórbida (6, 23), lo que representa en la práctica clínica una de las principales dificultades a la hora de plantear la necesidad de una intervención (conseguir un nivel de motivación y de implicación suficiente). Sin embargo, hay estudios que sugieren que la mejora en el nivel de conciencia de la situación, no siempre va acompañada de la puesta en práctica de modos eficaces para enfrentarse a la situación y mejorarla (14, 24, 25).

Todo ello justifica la puesta en marcha de programas de entrenamiento en habilidades sociales como un elemento esencial de la rehabilitación neuropsicológica de estos pacientes. De forma resumida, los programas que se han sido descrito en la intervención con personas con daño cerebral incluyen diferentes áreas de intervención que se pueden agrupar del siguiente modo:

1)- Entrenamiento en Habilidades Conversacionales.

2)- Entrenamiento en Habilidades Comprensivas y Expresivas.

3)- Entrenamiento en Habilidades Pragmáticas.

4)- Entrenamiento en Comunicación No Verbal.

5)- Entrenamiento en Asertividad.

6)- Entrenamiento en Resolución de Problemas Sociales.

 

2. METODO:

2.1. Marco de actuación.

Hace seis años se creó en el Hospital Aita Menni de Mondragón (perteneciente a la Congregación de las Hermanas Hospitalarias), una Unidad de Valoración y Rehabilitación para pacientes con Daño Cerebral adquirido, con el objetivo de dar una respuesta a la patología que este grupo de pacientes presenta desde un enfoque multidisciplinar (rehabilitación física, neuropsiquiátrica, neuropsicológica, logopédica, funcional, etc.). Posteriormente (Junio, 1997), y dentro del mismo Servicio, se inauguró en Bilbao un Centro de Neurorehabilitación con el mismo objetivo, pero dirigida hacia la realización de tratamientos ambulatorios.

Los pacientes que ingresan en la Unidad de Mondragón presentan, en su mayoría, secuelas de gran severidad y acuden a la misma poco tiempo después de haber sufrido la lesión (una vez superada la fase aguda y las principales complicaciones médicas), mientras que los pacientes que acceden al centro de Bilbao, llegan en una fase más avanzada de su rehabilitación y con secuelas, en su mayoría, de menor severidad.

El programa que exponemos aquí se ha desarrollado en su totalidad en el Centro de Neurorehabilitación de Bilbao.

2.2. Muestra.

Esta experiencia está basada en una muestra de 6 pacientes (5 hombres y 1 mujer) que han sido atendidos en el Servicio de Rehabilitación de Daño Cerebral en régimen ambulatorio. Todos ellos mostraban déficits en habilidades sociales, que les suponían un importante obstáculo para su completa adaptación a nivel personal y profesional.

El número de pacientes con que se contaba al inicio de este programa, limitó las posibilidades de selección de la muestra y condicionó que la misma no contase con características más homogéneas respecto a variables tales como la severidad inicial de las lesiones, la localización de las mismas o el tiempo transcurrido desde el accidente. Todos los pacientes habían sido diagnosticados con lesiones cerebrales de origen traumático -4- o vascular –2-.

Se trataba de una muestra con una media de edad de 27,2 años (el rango de edad va de 24 a 44 años). Todos ellos residían en el domicilio familiar en el momento de su incorporación al programa. En el momento de la valoración, 5 de ellos estaban casados, tres de ellos con hijos menores de edad, y uno se encontraba soltero y sin pareja. Cuando ocurrió la lesión, todos ellos se encontraban empleados en diferentes puestos laborales y actualmente se encuentran en situación de baja laboral. Un resumen de las características clínicas y demográficas relevantes del grupo aparece en la tabla nº 1.

Tabla nº 1. Características Clínicas y Demográficas de la muestra

PACIENTE EDAD

(años)

TIPO DE LESION GCS

Ingreso

COMA

(días)

APT

(días)

RMN/TAC Tº desde accide.

(meses)

Estado civil actual
1. 24 Acc. Tráfico 14 3 14 Contusión frontal bilateral y parietal izqdo. 13 Soltero
2. 36 Acc. Tráfico 5 14 N/S No RM

TACs no significativos

20 Casado
3. 44 Acc. Tráfico N/S 57 N/S Fronto-parieto-temporal izquierda 18 Casado
4. 36 Acc. Laboral (Caída) 13 N/S 30 Fractura craneal fronto-occipital. Hematoma orbicular dcho y fronto-temporal izqdo. 30 Casado
5. 42 Hemorragia intraparenquimatosa N/S 8     19 Casado
6. 32 Aneurisma en comunicante anterior     29   16 Casado

 

2.3. Valoración Inicial:

  1. Evaluación Neuropsicológica, dirigida inicialmente a estimar el nivel de funcionamiento cognitivo de los pacientes. De ella se desprende que la mayoría mostraba dificultades en las áreas de atención (velocidad de procesamiento de la información, capacidad de concentración y atención dividida), aprendizaje y memoria. Algunos de los datos de esta valoración así como de las pruebas neuropsicológicas aplicadas se recogen en la tabla nº 2. En general, los resultados cuantitativos de esta evaluación nos ofrecen escasa información clínica para identificar los problemas de estos pacientes en sus relaciones sociales. Esta afirmación es especialmente válida para los datos obtenidos de los subtests Comprensión e Historietas de la Escala WAIS, que tradicionalmente han servido para describir capacidades relacionadas con las habilidades para las relaciones sociales, y en las que 5 pacientes puntuaron dentro de límites medios.

 

Tabla nº 2. Resumen de Resultados en la Exploración Neuropsicológica.

Paciente C.I

Actual

(WAIS)

(90-110; franja media)

Patologia psiquiátrica Comprensión (WAIS)

(8-11; franja media)

Historietas

(WAIS)

(8-11; franja media)

Fluidez Verbal

Evocación Categorial (Animales/letraP)

T.Barcelona)

WCST

Nº Categorías

WCST

Rs. Perseverati-vas

(1) 89 Depresión 5 5 Pc:30/75 6 19 (Pc:27)
(2) 58   4 6 Pc:10/10    
(3) 117 Ausente 12 10 Pc:95/95 6 71 (Pc<10)
(4)

.

118   10 13 Pc:95/95 6 8 (Pc>16%)
(5) 122 Depresión 16 10 Pc:95/95 4  
(6) 100   9 8 Pc:95795 6 6 (Pc>16%)

Desde el punto de vista de las habilidades lingüísticas, cabe destacar que uno de ellos fue diagnosticado con disartria severa y dos de ellos presentaban dificultades de fluidez verbal moderadas o severas. Desde una perspectiva funcional, a excepción de uno, los demás pacientes mantenían un nivel de independencia total en actividades instrumentales de la vida cotidiana (valorado según la Escala de Lawton).

  1. Valoración Neuropsiquiátrica;
  2. Entrevista clínica con paciente y familiares.
  3. Observación clínica y descripción de la conducta comunicativa del paciente según los criterios de valoración del "Perfil de Deterioro Funcional de la Comunicación" (PDFC) (26) *. Esta escala valora 10 aspectos diferentes de la comunicación; contenido lógico, participación general, cantidad, calidad, relación interna, relación externa, claridad de expresión, estilo social, tema de conversación y comunicación no verbal.

De la información obtenida de la valoración neuropsiquiátrica, de la entrevista clínica con familiares y pacientes, así como de la observación de los pacientes en nuestro servicio, se presentan en la tabla nº 3 los principales rasgos psicopatológicos identificados y su posible relación con algunos ejemplos de déficits observados en el funcionamiento social de estos pacientes.

Tabla nº 3. Alteraciones Psicopatológicas y Déficits de Habilidades Sociales.

PSICOPATOLOGIA HABILIDADES SOCIALES
Infantilismo - Uso inadecuado del sentido del humor

- Falta de adecuación en la expresión y control de afectos y emociones

Agresividad (verbal y/o física)
  • Estilo de comunicación agresivo
  • Dificultad para relativizar la importancia de la opinión personal
Escasa tolerancia a la frustración
  • Dificultades de negociación y de la capacidad para comprender otros puntos de vista sobre el tema tratado.
  • scasa capacidad de resolución de problemas
Egocentrismo
  • Centraliza el tema de la conversación en sí mismo
  • Incapacidad para adoptar el punto de vista del otro en una determinada situación
Autoritarismo
  •  
  • Falta de capacidad de escucha
  •  
  • Intento de imponer su opinión al grupo
Desinhibición
  • Falta de capacidad de modulación social
  • Empleo de un lenguaje inapropiado para el contexto
Ansiedad ante situaciones sociales y Tendencia al Aislamiento Social
  • Apatía
  • Desinterés social
  • Dificultades en habilidades conversacionales
Falta de Conciencia de sus déficits y el impacto de los mismos
  • Dificultades de percepción del feed-back externo
  • Falta de capacidad de insight
Verborrea
  • Déficits en habilidades conversacionales
  • Dificultad para modular la duración de cada intervención
  • Dificultad para centrarse en el contenido de la conversación

 

2.4. Descripción del programa de intervención:

El programa de entrenamiento diseñado constó de diferentes etapas comunes e incluyó variaciones adaptadas a las necesidades de cada paciente. Inicialmente los seis pacientes participaron en un entrenamiento individual dirigido a fomentar el nivel de conciencia de los problemas en la esfera social, incrementar su comprensión de la necesidad de la intervención, y por tanto, aumentar también su nivel de implicación en las actividades. Durante esta etapa resultó de gran utilidad el uso de registros individualizados, cumplimentados tanto por los pacientes como por familiares, para la identificación de conductas sociales inapropiadas.

Posteriormente, se pasó a combinar la intervención individual con la grupal. Las reuniones con el grupo se realizaron con un frecuencia de dos sesiones por semana hasta un total de 24 sesiones de una duración de 60 minutos cada una. La estructura de las sesiones y las técnicas utilizadas se derivan de las teorías del aprendizaje conductual y cognitivo.

Las sesiones grupales se estructuraron según el siguiente esquema:

-Recogida de las tareas para casa encomendadas en la sesión anterior y comentarios sobre su ejecución, (lo que facilitaba la generalización de las conductas o situaciones tratadas en su ambiente habitual).

-Breve explicación de conceptos nuevos o repaso de conceptos anteriores. Como la mayoría de los pacientes presentaban algunas limitaciones cognitivas se procuraba que las explicaciones fuesen breves, claras, con un lenguaje sencillo y con numerosos ejemplos de la vida cotidiana (debido a las dificultades mnésicas se sugería a los pacientes que tomasen notas).

- Modelado de la conducta explicada por los terapeutas.

-Ensayo conductual y role-playing de los pacientes (filmando en video algunas intervenciones). Se trabajaron situaciones y problemas reales de los afectados, más que situaciones ficticias, ya que las dificultades de razonamiento de estas personas hace que con frecuencia no perciban la relación de la situación con su caso personal.

-Feedback y Refuerzo proporcionado por los terapeutas y el resto de compañeros. Se procuraba administrar el feed-back de forma inmediata y explícita. Los terapeutas se aseguraban de que el paciente entendía cual era la conducta reforzada.

-Tareas para casa basadas en la materia presentada ese día.

Además de las áreas clásicas en el entrenamiento en hhss ya descritas al inicio de esta presentación, en el presente programa se realizó especial hincapié en dos aspectos fundamentales: a) la generalización de las capacidades aprendidas y, b) la consecución de un funcionamiento más autónomo a nivel comunitario (desarrollo del sentimiento cívico, conducta ciudadana, utilización apropiada de servicios de la comunidad, participación en actividades sociales ocupacionales, etc.).

2.5. Materiales empleados.

En las sesiones se utilizaron, entre otros materiales, pegatinas con el nombre de cada persona, pizarra, material fungible, registros, fotos de revistas, cassettes y videos, tanto para grabar las intervenciones de los pacientes como para mostrar a diferentes personas interviniendo en situaciones sociales específicas. La utilización del video presenta notables ventajas al ser una técnica que introduce un punto de vista más objetivo, facilita ofrecer feed-back inmediato y explícito, y permite al paciente observar y evaluar su propia conducta, capacidad que muy a menudo se ve alterada en pacientes con daño cerebral. Otros autores (7, 27) han desarrollado también programas de evaluación y entrenamiento combinando técnicas específicas y el empleo de videos que resultan de gran interés en la intervención con estos grupos de pacientes.

 

3. RESULTADOS Y DISCUSION.

Si se valoran los resultados de nuestro grupo de pacientes y los efectos de la intervención, se ha de señalar que:

  1. Los pacientes consiguieron reducir significativamente el nivel de ansiedad derivado de las situaciones sociales como consecuencia tanto del sentimiento de formar parte de un grupo, como de la exposición a través del role-playing a situaciones sociales diversas.
  2. Todo el equipo coincidió en remarcar que uno de los principales éxitos del programa fue la mejora del nivel de conciencia por parte de los afectados de sus dificultades, punto de partida esencial para lograr la colaboración e implicación de los mismos en el programa. Este aspecto condiciona, según nuestro parecer, gran parte del éxito de la intervención. Aún siendo fundamental, sin embargo no garantiza el cambio de conducta, ni necesariamente, una mayor motivación del paciente en el proceso, siendo necesario incluir otros dos componentes fundamentales: a) la discusión de las consecuencias que suponen estos déficits para su vida diaria y, b) el entrenamiento en habilidades que permitan afrontar con más éxito dichas situaciones problemáticas. A modo de ejemplo se puede comentar que dos de nuestros pacientes sólo mostraron un buen nivel de implicación y colaboración tras ser expuestos al riesgo real de una posible separación por parte de su cónyuge.
  3. También se constató una disminución de las quejas de los familiares acerca de la presencia de conductas agresivas de los pacientes que participaron en el programa de entrenamiento.
  4. En relación con otros déficits psicopatológicos, se observó una discreta mejora general en todos ellos, que con respecto a las habilidades sociales se concretó en la mayor capacidad para expresar adecuadamente las opiniones y emociones personales, así como para modular su conducta dentro de diferentes contextos sociales. Del mismo modo, aumentó su capacidad para identificar y aceptar la información procedente del medio externo acerca de su conducta social. Consideramos, sin embargo, que la remisión de estos déficits es más lenta, siendo por tanto susceptibles de mejorar con la continuación del programa y la puesta en marcha de un abordaje posterior más específico.

Respecto a la propia metodología de trabajo es preciso destacar:

  1. La experiencia realizada ha puesto en evidencia las limitaciones que las alteraciones conductuales y cognitivas imponen en el área de las habilidades sociales. Entre ellas destacamos la dificultad de autocontrol, la actitud concreta (percepción literal de los problemas que condiciona aspectos como el sentido del humor y la ironía) y la dificultad de generalización. Algunos de estos déficits explican, al menos en parte, el egocentrismo observado en la actitud social de los pacientes, en la selección de los temas de conversación y sobre todo en la imposibilidad de considerar puntos de vista y opiniones diferentes a la propia. En esta medida, los resultados del entrenamiento en habilidades sociales están condicionados por la propia evolución del paciente en otras áreas de la rehabilitación, más concretamente, de la rehabilitación cognitiva.
  2. Ante la escasez de instrumentos de instrumentos de evaluación de las habilidades sociales específicos para las personas con daño cerebral, consideramos que ésta ha de basarse preferentemente en la definición operativa de conductas sociales inapropiadas antes de iniciar el entrenamiento y en el establecimiento de una línea base mediante la observación de los profesionales y el uso de registros por el propio paciente y familiares. La implicación de las familias en los programas resulta esencial no sólo por la información que son capaces de ofrecer, sino que también han de constituir agentes activos de la rehabilitación, por lo que necesitan ser adiestrados para desarrollar pautas de actuación ante problemas y situaciones concretos, facilitando el proceso de generalización de las habilidades aprendidas a los contextos cotidianos.
  3. Muchos de estos pacientes presentan importantes dificultades de autocontrol y tendencia a la perseveración, que unida a la dificultad para mejorar con la experiencia, nos hacen considerar como fundamental; la necesidad de fomentar desde el inicio el aprendizaje sin error.
    Estas consideraciones nos ayudan a comprender por qué los programas tradicionales no funcionan en este grupo de pacientes y señalan la necesidad de diseñar programas específicos que consideren las dificultades reseñadas.
  4. A estas limitaciones debemos añadir otras existentes, independientes del tipo de población. Por una parte, resulta dificil valorar el funcionamiento social de los pacientes cuando no existe una definición universalmente aceptada de qué son y en qué consisten las habilidades sociales (28). Por otra, dada la enorme diversidad de dificultades y de sus manifestaciones, es difícil encontrar un único instrumento (o incluso la combinación de varios) que nos ofrezca una buena estimación de estos déficits. Además, la existencia de instrumentos estandarizados en castellano es escasa (29).

Los déficits en relaciones sociales identificados en nuestros pacientes confirman una vez más los datos existentes en la literatura a cerca de las secuelas psicosociales del daño cerebral. Creemos que algunas de las principales conclusiones que se desprenden de la experiencia descrita arrojan reflexiones relevantes a la hora de considerar la intervención y el trabajo con estos pacientes.

 

4. BIBLIOGRAFIA:

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