EVALUACIÓN DEL DETERIORO COGNITIVO Y SIMULACIÓN
Julio Ferrero Arias, TCol.San.Med.
Neurólogo
Servicio de Neurología
Hospital Militar Central "Gómez Ulla". Madrid
Correspondencia:
J. Ferrero Arias
Servicio de Neurología, planta 17A
Hospital Militar Central "Gómez Ulla"
Glorieta del Ejército s/n
28047 Madrid (España)
INTRODUCCIÓN
El comportamiento del simulador compromete la típica relación médico-enfermo, que se basa en la mutua confianza y sinceridad. Así, se esfuman muchas de las asunciones que facilitan la buena marcha de aquella relación. La nueva escena queda configurada por una confrontación de carácter meramente intelectual, gobernada por el criterio del fingimiento: enfermo y médico intentan engañarse mutuamente, el primero para dar crédito a una forma inexistente de padecimiento y el segundo para destapar la irrealidad de las quejas mediante la utilización de una observación cuidadosa y ciertas artimañas lógicas. Pero si el clínico está habituado a evitar las contradicciones que violan la coherencia interna de sus propias argumentaciones, lo está mucho menos a evaluar la verosimilitud de los síntomas referidos por los pacientes.
Las siguientes circunstancias deben suscitar la sospecha de posible simulación: presentación del sujeto en un contexto médico-legal; desproporción obvia entre la causa alegada del trastorno -deducida de datos históricos y exploratorios objetivos- y la anormalidad observada; escasa cooperación en la evaluación diagnóstica o incumplimiento reiterado de las prescripciones terapéuticas; y presencia de un trastorno antisocial de la personalidad1. Algunos simuladores adoptan una actitud querulante y agresiva, algo que no suele verse en el trastorno de conversión, con la intención de confundir y preñar de sentimientos de culpa el ánimo del médico; un comportamiento exagerado de ese tipo debe sugerir la existencia de simulación.
El problema se complica al considerar que aunque simular supone la plena autoconciencia de que se asume un falso papel de enfermo para obtener ventajas materiales1, y por tanto una motivación consciente, muchos pacientes pueden exhibir ejecuciones que no reflejan su verdadera capacidad funcional por razones diferentes a la simple ganancia material. Algunos sujetos tienen motivaciones de ambas clases en la producción de síntomas. Además, ciertos enfermos orgánicos sobresimulan el grado de incapacidad real. En otro grupo de sujetos la simulación no es más que un síntoma adaptativo. Hay enfermos que fingen de "buena fe", con la intención de cumplir las expectativas que atribuyen al explorador. Pueden darse determinados rendimientos anómalos con unos examinadores pero no con otros, lo que origina discrepancia interobservador; en estos casos la diferente pericia de los examinadores puede ser la explicación más plausible.
Como se ve, la cuestión de la motivación -crítica para el diagnóstico de trastorno simulado- es compleja. Con frecuencia la ganancia puede no ser evidente y la motivación resulta elusiva; es preferible entonces identificar la queja como no orgánica o funcional.
El diagnóstico depende en buena medida de datos externos a los obtenibles en la consulta, lo que exige un esfuerzo adicional para recabar información válida de fuentes extrañas al sujeto.
Una dificultad añadida es que con frecuencia se pide al perito que emita su testimonio experto tras una única valoración, algo imposible en muchos casos de trastorno cognitivo-conductual en los que el seguimiento evolutivo aporta datos definitivos.
Finalmente, no hay que olvidar que la simulación es tanto más sofisticada e inaprensible cuanto mejor conocimiento tiene el sujeto del trastorno simulado. En la era de la "aldea global", es esperable que cada vez más simuladores estén bien informados.
SIMULACIÓN DE ALTERACIÓN COGNITIVO-CONDUCTUAL
Los disturbios cognitivo-conductuales conforman el abanico semiológico más rico y heterogéneo de cuantos pueda deparar el humano. Sería pues esperable que la simulación de disfunción cognitiva fuera una presentación frecuente, pero no es así2. Sólo el 4% de las simulaciones neurológicas diagnosticadas en nuestro servicio semejaron un defecto cognitivo; acaso porque las posibles desventajas sociales provocadas por un diagnóstico de trastorno cognitivo superen las ventajas materiales obtenidas, quizá porque simular una alteración perceptiva o motora, por ejemplo, es intelectualmente más "lineal" y menos esforzado. Y ello, a pesar de la creencia generalizada de que, por ejemplo, la amnesia es fácilmente simulable y casi imposible de refutar3,4. De hecho, en un estudio efectuado en un contexto médico-legal se observó que casi el 20% de los sujetos tienen realizaciones inválidas en los tests neuropsicológicos5. Pero incluso personas bien informadas no parecen capaces de dar credibilidad a sus simulaciones de trastorno cognitivo por lesión cerebral focal6 o difusa7.
Por lo que respecta al nivel de desintegración exhibido, el simulador de disfunción cognitiva suele mostrar alteraciones de la metacognición -es decir, anormalidades erráticas del control y la programación de los comportamientos-, o del subsistema cognitivo propiamente dicho -básicamente trastornos de la memoria y el aprendizaje-, mientras que menos veces elige adoptar disturbios en alguno de los subsistemas instrumentales de la cognición -lenguaje, visuopercepción...
Las presentaciones clínicas más habituales son alteraciones transitorias de la cognición o la conducta (v.gr. amnesia psicógena transitoria8-10 o conducta violenta episódica, no recordada11,12), comportamientos anómalos (v.gr. mutismo pertinaz13) y anormalidades persistentes de la cognición. Aunque no necesariamente las más frecuentes, las dos primeras probablemente son las más rentables para el simulador y las más difíciles de detectar en una única evaluación. Me ocuparé de las anormalidades cognitivas persistentes, en particular de la amnesia simulada, ya que son éstas las situaciones en las que se puede cuestionar la existencia de un deterioro cognitivo.
ANORMALIDADES PERSISTENTES DE LA COGNICIÓN
Los simuladores que se presentan con trastornos cognitivos suelen dejar patente desde el principio que hay un nexo causal entre la alteración exhibida y un acontecimiento previo, por lo general traumático. Por tanto, hay que corroborar ante todo la veracidad de los hechos narrados como causales. Casi siempre será necesario acudir a fuentes de información neutras y externas al sujeto (actas policiales o judiciales, informes médicos...). Es sorprendente observar hasta qué punto los sujetos confían en que su mejor aliado es la pereza del experto para estudiar los documentos del expediente pericial y cuántas veces los hechos les dan la razón. La verificación del evento causal incluye, por supuesto, calibrar su severidad.
En segundo lugar, se procederá a comparar la clase e intensidad de la incapacidad referida con la actividad que desarrolla habitualmente el sujeto. De nuevo, es preciso recabar información externa acerca de su situación laboral real, las relaciones socio-familiares, la conducción de vehículos a motor y el grado de instrucción formal. Algunos sujetos refieren un conjunto de síntomas asociados a la queja cognitiva que, en sí mismos, tornan muy improbable la existencia de un padecimiento orgánico. Con ello se intenta verificar el grado de "consistencia externa", es decir, la consistencia entre las quejas aducidas y las actividades habituales o el cuadro clínico en su conjunto. Este análisis permitirá determinar si los hechos revelados por fuentes de información dispares guardan una proporción razonable.
Al mismo tiempo que se investiga la consistencia externa, se debe valorar la consistencia interna de las ejecuciones en las pruebas neuropsicológicas. Los tipos de quejas son variables pero casi siempre se centran en torno a la pérdida de memoria. Aunque algunos sujetos tienen rendimientos bajos en muchas pruebas psicométricas y neuropsicológicas, lo habitual es que las ejecuciones anormales afecten preferencialmente a los tests de memoria.
Se puede sospechar falta de consistencia interna en las pruebas cuando aparece alguna de las siguientes anormalidades: 1) memoria de reconocimiento exageradamente alterada14-16, 2) reducido efecto de primacía en las pruebas de evocación libre de material aprendido17, 3) puntuaciones de atención y concentración muy inferiores a las de memoria general18, 4) mejor recuerdo de los ítems difíciles que de los fáciles19, 5) discrepancia entre los resultados de tests que evalúan un mismo dominio neurocognitivo20, 6) menor puntuación que enfermos emparejados por comportamiento en situaciones no estructuradas, 7) rendimiento final por debajo del esperable por azar, 8) no se pueden duplicar las ejecuciones en la misma prueba en sesiones separadas21, 9) ocurrencia de respuestas absurdas o ilógicas, 10) ningún efecto de las claves en las tareas de recuerdo retardado22, y 11) un patrón de ejecuciones malo-bueno-malo en evaluaciones neuropsicológicas seriadas23.
Un interesante estudio realizado en la Universidad de Oklahoma (EE UU), investigó las estrategias que diferentes grupos experimentales de sujetos elegirían si quisieran simular amnesia. Entre las estrategias relatadas figuran fingir una amnesia total y mostrarse poco colaboradores y frustrados, con tiempos lentos de respuesta, frecuentes dubitaciones, y confusión general durante las pruebas.24
En otros trabajos se detallan las ejecuciones más habituales de los simuladores en algunas pruebas individuales y baterías de tests de uso general como el test de Bender, el Rorschach, la Batería de Halstead-Reitan, el WAIS, pruebas de aprendizaje audioverbal, el test de Retención Visual de Benton, la Escala de Memoria de Wechsler o el Test de la Figura Compleja, así como en inventarios de personalidad como el MMPI25,26. Por lo general, se trata de anomalías cualitativas que no se observan en los enfermos orgánicos, los psiquiátricos o los sujetos control. Sin embargo, no existe acuerdo general sobre si la utilización de patrones cualitativos facilita la clasificación apropiada de los sujetos simuladores14,23,27-29.
Algunas pruebas de uso general están elaboradas de modo que las respuestas son cerradas, debiendo el sujeto elegir entre dos o más respuestas posibles30 (formato de elección forzada); estas pruebas permiten calcular las probabilidades de acertar por azar, por lo que un sujeto cuyas ejecuciones sean peores que el azar, carece de motivación en el test. Pero la mayor parte de los tests generales tienen un formato abierto y en los de elección forzada rara vez se utiliza un criterio probabilístico para determinar la validez de las respuestas31. En general, parece que los clínicos no son particularmente hábiles en la detección de simulación de disfunción cognitiva26,28.
Una alternativa es probar el origen funcional de la alteración mediante pruebas diseñadas específicamente con ese objetivo. Dichas pruebas han de ser fiables y válidas, capaces de indicar si -y en qué cuantía- un sujeto está teniendo rendimientos por debajo de los que realmente podría tener. También se les ha llamado "tests de motivación", para reflejar el hecho de que la mala ejecución puede deberse a un intento de ganancia material o a factores independientes de tales incentivos (por ejemplo, depresión, necesidad emocional de atención sanitaria...).
Desde que André Rey introdujo su test de memoria visual de 15 ítems en 196432, se han utilizado una variedad de pruebas de motivación. El test de Rey es una prueba de recuerdo libre, breve y de fácil administración, en la que el sujeto sólo necesita recordar tres o cuatro ideas para rememorar la mayoría de los ítems33. Sin embargo, muchos sujetos inteligentes se dan cuenta inmediatamente de la trampa que encierra, por lo que su sensibilidad es baja, aunque ha mejorado en una versión introducida recientemente34. Así, se han elaborado otras pruebas diseñadas para que parezcan difíciles cuando en realidad son fáciles. Por ejemplo, considerando la ventaja del reconocimiento con respecto al recuerdo, se ha empleado la prueba de Aprendizaje Audioverbal de Rey para demostrar en algunos simuladores menor puntuación en el intento de reconocimiento que en el de distracción o el de recuerdo retardado17,35.
Otro tipo de tests, los más populares actualmente, son pruebas en formato de elección forzada cuyo primer exponente fue seguramente el Test de Validez de Síntomas de Pankratz et al.36. En este grupo se incluyen el Test de Memoria de Dígitos de Hiscock y Hiscock37,38 y el Test de Reconocimiento de Dígitos de Portland39. En todos ellos hay dos posibles respuestas ante cada pregunta y por tanto una probabilidad del 50% de responder correctamente por azar, lo que permite el cálculo fácil del intervalo de confianza en una distribución binomial. Las puntuaciones que rebasen el intervalo de confianza indican que las elecciones no son al azar y que se han seleccionado respuestas correctas o incorrectas. En este último caso existe una simulación u otros problemas motivacionales (el sujeto debe conocer las respuestas para "jugar a la contra"). Se refiere al lector al texto de Muriel Lezak para una descripción general de éstas y otras pruebas y su uso en la detección de simulación de disfunción cognitiva.40 Se ha sugerido que cuando existe un incentivo financiero para el sujeto, la evaluación neuropsicológica debe comenzar con la administración de tests de motivación, ya que su rentabilidad es mayor si se aplican al inicio.41
Desafortunadamente, la mayor parte de las pruebas propuestas son excesivamente largas (a fin de mejorar la sensibilidad), su rentabilidad subóptima y su utilización impráctica en la clínica diaria.
Pruebas como el test de 15 ítems de Rey32 o pruebas en formato de elección forzada adaptables a la clínica, como el de "la moneda en el puño"42, consistente en mostrar al sujeto la mano que guarda una moneda, que cierre los ojos y tras un intervalo de 10 segundos pedirle que recuerde en qué mano está la moneda (10 veces, con reparto aleatorio), son muy poco sensibles y nada resistentes a un fingidor medianamente inteligente.
EL USO DE UNA PRUEBA DE ELECCIÓN FORZADA PARA LA DETECCIÓN DE SIMULACIÓN DE AMNESIA
Para ejemplificar de qué modo se puede aplicar una prueba de este tipo en la detección de simulación hemos elaborado y administrado a un grupo de sujetos una sencilla prueba de reconocimiento de caras (J. Ferrero y M.V. Perea, 1998; no publicado). La tarea suele ser mal ejecutada por enfermos con deterioro cognitivo o con lesiones focales retrorrolándicas en cualquiera de ambos hemisferios y sólo la realizan sin errores la mitad de los sujetos neurológicamente intactos, pero estamos convencidos de que las pruebas de motivación no tienen por qué ser fáciles pero parecer difíciles (es decir no tienen por qué ser bien ejecutadas por sujetos con anormalidad cerebral). Nuestra estrategia fue obligar al impostor a ejercer varias habilidades simultáneas, difíciles incluso para el buen conocedor. A este respecto, hemos introducido una trampa y efectuado un análisis post hoc para identificar otras.
Se presentan al sujeto consecutivamente 10 caras de personas jóvenes (cinco de cada sexo), fotografiadas en blanco y negro (10 x 8 cm) durante 10 segundos cada una, con la instrucción de que deben retenerlas para luego identificarlas. Tras un intervalo de cinco minutos en los que se realiza un Mini-examen Mental43 (MEM), se le presentan sucesivamente 20 caras fotografiadas, 10 vistas y 10 no vistas previamente (10 de cada sexo), en orden aleatorio, debiendo el sujeto decidir si las reconoce. Inmediatamente después de este primer intento de reconocimiento se le pasan de nuevo las 20 láminas con la instrucción: "vamos a repetirlo". La prueba se completa en unos cinco minutos. Puesto que el examinando ignora que habrá un segundo pase de las láminas, se espera que el fingidor no "aprenda" sus respuestas al primer intento de reconocimiento y se produzcan dicrepancias entre ambos intentos.
Se anotó el total de respuestas correctas en cada intento, el número de errores de concordancia entre ambos intentos, el número de falsos reconocimientos (identificar como vistas caras que no se han presentado antes), las respuestas individuales a cada ítem y si hubo un patrón de realización monótono (al menos 15 respuestas de un tipo [S/N]). Se analizaron también los posibles efectos de primacía o recencia. Se calculó además para cada sujeto el coeficiente de concordancia kappa44 entre los dos intentos de reconocimiento.
ANÁLISIS DE RESULTADOS
Se ha administrado el test a 100 sujetos diestros, 49 controles neurológicamente normales (intervalo intercuartil de edades [IICE]: 21-54 años; 33 mujeres [67%]), 28 pacientes con patología cerebral y disfunción cognitiva ligera a moderada -veinte con enfermedad de Alzheimer, tres con demencia vascular, uno con demencia frontal y cuatro con epilepsia refractaria- (MEM43 17 a 26) (IICE 52-79; 14 mujeres [50%]) y 23 sujetos instruidos para fingir una alteración de la memoria de origen orgánico (IICE 22-44; 9 mujeres [39%]).
Grupo control
Los sujetos control obtuvieron una puntuación mediana de 19 puntos (IIC 17-19) en el primero y segundo intentos, con un error mediano de concordancias de 1 (IIC 1-2), dos sujetos tuvieron un coeficiente kappa de concordancia entre ambos intentos de reconocimiento inferior a 0,4, y un anciano mostró un efecto de monotonía. No se observaron efectos de primacía o recencia en esta prueba. El análisis por ítems mostró un porcentaje de fallos variable entre 0 y 21% (tres ítems más del 10%, cinco ítems por debajo del 5%). El test es completamente independiente del nivel educacional pero es sensible a la edad, con un punto de inflexión a partir de los 70 años.
Diferencias entre grupos y tipos de errores
Como han observado otros autores23, los simuladores obtuvieron puntuaciones más bajas que el grupo control y los enfermos con trastorno cerebral, siendo ésta la característica distintiva más importante.
Por lo que respecta a la valoración cualitativa, los simuladores cometieron los siguientes tipos diferenciales de error:
1. Error sistemático: respuestas sistemáticamente contrarias a las correctas. Este patrón de respuestas determina un error que podemos llamar probabilístico. Cuatro sujetos tuvieron este comportamiento en la prueba con puntuación total en el primer intento de reconocimiento por debajo del límite inferior del intervalo de confianza del 95% para respuestas al azar (peor que el azar). No hubo pacientes o controles con este tipo de error. Se confirma así la escasa sensibilidad de las pruebas de elección forzada, observada por otros autores, aunque podría mejorarse si se aumenta el número de ítems.
2. Error de gradación de dificultad: mientras que ninguno de los 77 controles o enfermos acertaron en el ítem 2 (difícil estadísticamente) al tiempo que fallaron en los ítems 3 y 17 (estadísticamente fáciles), cinco simuladores tuvieron este patrón de respuestas.
3. Error de concordancia: sólo 3 (13%) simuladores tuvieron menos de 5 errores de concordancia contra 13 (46%) enfermos y 49 (100%) controles.
4. Falsos reconocimientos: sobre el total de errores, los sujetos control cometieron un promedio de 49% falsos reconocimientos, los simuladores un 28% y los enfermos un 57%. Este resultado sugiere que los simuladores tienden a realizar menos falsos reconocimientos que los sujetos control y aquellos con anormalidad cerebral.
Clasificación de los sujetos
Utilizando las características observadas en los diferentes grupos, se ha intentado predecir la pertenencia de los sujetos al grupo de simuladores o de enfermos con disfunción cognitiva mediante un modelo de regresión logística.45 Se efectuó primero una optimización de las variables con la utilización de variables dummy46, en sucesivas regresiones logísticas (paquete estadístico SPSS-PC)47 (tabla 1). Posteriormente se realizó una regresión logística múltiple seleccionando las variables paso a paso (forward) mediante la estimación de las máximas verosimilitudes.
Tabla 1. Rendimientos en la prueba de reconocimiento de caras en 49 sujetos control, 23 simuladores y 28 enfermos con disfunción cognitiva.
Controles n (%)
Simuladores n (%)
Disfunción cognitiva
n (%)
Puntuación inferior a 12/20a,b 0 (0) 19 (83) 3 (11) Puntuación por debajo del IC del 95%b 0 (0) 4 (17) 0 (0) Puntuación en el IC del 95%b 3 (6) 17 (74) 11 (39) Efecto de monotonía en las respuestasb,c 1 (2) 1 (4) 7 (25) Acierto en ítem 2 (difícil) con error en ítems 3 y 17 (fáciles)b,d 0 (0) 5 (22) 0 (0) Falsos reconocimientos: 60% o más de las respuestas erróneasa,b 25 (51) 5 (22) 18 (64) Coeficiente kappa de concordancia entre los dos intentos de reconocimiento inferior a 0,4a 2 (4) 18 (78) 9 (32) aPunto de corte optimizado mediante regresión logística.
bCalculado en el primer intento de reconocimiento30 [Z=(Puntuación total/20-.5-1/40)/(.5x.5/20)½]
cQuince o más respuestas de un tipo (S/N).
dIdentificados calculando la probabilidad de error de cada ítem en el conjunto de los sujetos control y con patología cerebral.
En la tabla 2 se refleja la precisión de la clasificación obtenida en la muestra de entrenamiento con las tres únicas variables que entraron en el modelo: puntuación total inferior a 12 puntos en el primer intento, efecto de monotonía y un porcentaje de falsos reconocimientos igual o superior al 60% de los errores totales cometidos. Cuatro simuladores fueron mal clasificados como pacientes, pero no se clasificó como simulador a ningún paciente con disfunción cognitiva, un tipo de imprecisión que acarrea consecuencias más peligrosas. Los tres enfermos con deterioro cognitivo que obtuvieron una puntuación total inferior a 12 mostraron un efecto de monotonía y elevado porcentaje de falsos reconocimientos. En conjunto, la precisión fue del 92% en la muestra de entrenamiento.
Tabla 2. Clasificación de sujetos como simuladores o con disfunción cognitiva mediante un modelo de regresión logística*.
PREDICHOS Simuladores Pacientes Bien clasificados Simuladores 19 4 83% Pacientes 0 28 100% (*) Precisión global: 92%. Las tres características predictivas fueron una puntuación total inferior a 12/20 (para identificar simuladores), efecto de monotonía y un porcentaje elevado de falsos reconocimientos (para identificar pacientes).
En suma, en esta prueba se exigen al buen simulador varias habilidades simultáneas: 1º evitar el error probabilístico, 2º calibrar el grado de dificultad de cada ítem (en principio desconocido para él), 3º evitar errores de concordancia entre un conjunto "aprendido" y otro "no aprendido", 4º simular patrones de error típicos de los enfermos (por ejemplo, el efecto de monotonía o mayor número de falsos reconocimientos), y 5º puntuar sólo razonablemente mal en el conjunto de la prueba.
Pero, contra lo esperado21,48, los errores de concordancia son relativamente habituales en los sujetos con disfunción cognitiva. Es probable que los errores de concordancia de los sujetos que están fingiendo se deban a aprendizaje insuficiente de las respuestas dadas, mientras que en el sujeto con disfunción cognitiva pueden deberse a memorias evanescentes, sensibles a la interferencia, del primer conjunto aprendido49. Si bien la noción de ítems fáciles y difíciles parece recta, en esta muestra no ha sido un parámetro útil para la clasificación de casos. Como ya se ha comentado anteriormente, en pruebas con reducido número de ítems, como ésta, no se puede esperar que muchos simuladores puntúen por debajo del azar, ya que los intervalos de confianza son amplios. Sin embargo, esta prueba no es menos rentable que otras mucho más largas en la clasificación de casos37,38, por lo que parece factible elaborar pruebas de motivación breves y fáciles de administrar para su uso en la clínica diaria.
Por ejemplo, hemos observado que los pacientes con una puntuación inferior a 10/30 en el MEM43, suelen dar respuestas al azar en un formato MEM de elección forzada para los ítems en los que ello es viable. Así, no tendría ningún sentido comparar sujetos con puntuaciones en el suelo del MEM (es decir, entre 0 y 9 puntos), ya que todos los sujetos están respondiendo en realidad por azar (una puntuación de 4 no indicaría peor situación cognitiva que una de 8, por ejemplo).30
CONCLUSIONES
Para detectar simulación de deterioro cognitivo es necesario mantener un elevado índice de sospecha, en especial en contextos médico-legales, ya que es probable que sea más frecuente de lo que se suele admitir5.
En situaciones que sugieran posible simulación de trastorno cognitivo es recomendable tomar las siguientes precauciones: 1) Verificar los hechos narrados como causales y comprobar la consistencia entre las quejas de presentación y las actividades habituales del sujeto en situaciones no estructuradas. 2) Juzgar la coherencia del cuadro clínico desde un punto de vista estrictamente médico, de modo que sea interpretable, así como la proporcionalidad entre la causa alegada y el síntoma. 3) Efectuar una evaluación neuropsicológica amplia que debería iniciarse con tests de motivación, fiables y válidos;41 la detección de ejecuciones por debajo del azar o la presencia de ciertos patrones cualitativos pueden certificar que las pruebas son inválidas. 4) Determinar la consistencia interna en los resultados de pruebas neuropsicológicas generales, mirando en especial por puntuaciones por debajo del azar o excesivamente bajas, o disparidad entre pruebas que evalúan un mismo dominio neurocognitivo.
Finalmente, se sugiere que cuando un paciente presenta puntuaciones excesivamente bajas en las minipruebas cognitivas de uso en la consulta -sobre todo cuando parecen contradecir la actividad diaria del paciente deducida de la historia- es importante determinar la verosimilitud de los bajos rendimientos, con la aplicación de tests de motivación o la administración de la misma prueba en un formato de elección forzada. Desafortunadamente, en la actualidad no disponemos de pruebas breves de motivación suficientemente fiables y válidas.
BIBLIOGRAFÍA
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. DSM-IV. 4ª ed. Washington (DC): American Psychiatric Association; 1994.
2. White RF, Proctor SP. Research and clinical criteria for development of neurobehavioral test batteries. J Occup Med 1992;34:140-48.
3. Brandt J. Malingered amnesia. En: Rogers R (ed.). Clinical assessment of malingering and deception. New York: Guilford; 1988. p. 65-83.
4. Franzen MD, Iverson GL, McCracken LM. The detection of malingering in neuropsychological assessment. Neuropsychol Rev 1990;1:247-279.
5. Guilmette TJ, Whelihan W, Sparadeo FR, Buongiorno G. Validity of neuropsychological test results in disability evaluations. Percept Mot Skill 1994;78(3 Pt 2):1179-86.
6. Hayward L, Hall W, Hunt M, Zubrick SR. Can localised brain impairment be simulated on neuropsychological test profiles? Aus N Z J Psychiatry 1987;21:87-93.
7. Klimczak NJ, Donovick PJ, Burright R. The malingering of multiples sclerosis and mild traumatic brain injury. Brain Inj 1997;11:343-52.
8. Alexander MP. Episodic behaviors due neurologic disorders other than epilepsy. En: Riley TL, Roy A (eds.). Pseudoseizures. Baltimore: Williams & Wilkins; 1982. p. 83-110.
9. Squire L (ed.). Section 5. Memory and its disorders. En: Boller F, Grafman J. (eds). Handbook of Neuropsychology, Vol. 3. Amsterdam: Elsevier Science Publishers B.V.; 1989.
10. Markowtisch HJ. Transient psychogenic amnesia. Ital J Neurol Sci 1988;Suppl. 9:49-51.
11. Bourget D, Bradford JM. Sex offenders who claim amnesia for their alleged offense. Bull Am Acad Psychiatry Law 1995;23:299-307.
12. Rodin EA. Aggression and epilepsy. En: Riley TL, Roy A (ed.). Pseudoseizures. Baltimore: Williams & Wilkins; 1982. p. 185-212.
13. Daniel AE, Resnick PJ. Mutism, malingering, and competency to stand trial. Bull Am Acad Psychiatry Law 1987;15:301-8.
14. Bernard LC. Prospects for faking believable memory deficits on neuropsychological tests and the use of incentives in simulation research. J Clin Exp Neuropsychol 1990;12:715-28.
15. Binder LM, Villanueva MR, Howieson D, Moore RT. The Rey AVLT recognition memory task measures motivational impairment after mild head trauma. Arch Clin Neuropsychol 1993;8:137-47.
16. Trueblood W, Schmidt M. Malingering and other validity considerations in the neuropsychological evaluation of mild head injury. J Clin Exp Neuropsychol 1993;15:578-90.
17. Bernard LC. The detection of faked deficits on the Rey Auditory Verbal Learning Test: The effect of serial position. Arch Clin Neuropsychol 1991;6:81-88.
18. Mittenberg W, Azrin R, Millsaps C, Heilbronner R. Identification of malingered head injury on the Wechsler Memory Scale-Revised. Psychol Assessment 1993;5:34-40.
19. Gronwall D. Minor head injury. Neuropsychology 1991;5:253-66.
20. Larrabee GJ. Cautions in the use of neuropsychological evaluation in legal settings. Neuropsychology 1990;4:239-47.
21. Hutt ML. The Hutt adaptation of the Bender-Gestalt Test: Rapid screening and intensive diagnosis. 4ª ed. Orlando: Grune & Stratton; 1985.
22. Schachter DL. Feeling-of-knowing ratings distinguish between genuine and simulated forgetting. J Exp Psychol 1986;12:30-41.
23. Trueblood W. Qualitative and quantitative characteristics of malingered and other invalid WAIS-R and clinical memory data. J Clin Exp Neuropsychol 1994;16:597-607.
24. Iverson GL. Qualitative aspects of malingered memory deficits. Brain Inj 1995;9:35-40.
25. Lezak MD. Neuropsychological Assessment. 3ª ed. New York: Oxford University Press; 1995. p. 330-331; 792-799.
26. Faust D. The detection of deception. Neurol Clin 1995;13:255-65.
27. Schretlen D, Wilkins SS, Van Gorp WG, Bobholz JH. Cross-validation of a psychological test battery to detect faked insanity. Psychol Assessment 1992;4:77-83.
28. Faust D, Hart K, Guilmette TJ, Arkes HR. Neuropsychologists´ capacity to detect adolescent malingerers. Prof Psychol: Res Pract 1988;19:508-15.
29. Heaton RK, Smith HH, Lehman RA, Vogt AT. Prospects for faking believable deficits on neuropsychological testing. J Consul Clin Psychol 1978;46:892-900.
30. Warrington EK. Recognition Memory Test Manual. Windsor (UK): NFER-Nelson; 1984.
31. Charter RA. Determining random responding for the Category, Speech-Sounds Perception, and Seashore Rhythm Tests. J Clin Exp Neuropsychol 1994;5:744-48.
32. Rey A. L´examen clinique en Psychologie. Paris: Presses Universitaires de France; 1964.33.
33.Lezak MD. Neuropsychological Assessment. 3ª ed. New York: Oxford University Press; 1995. p. 802-803.
34. Griffin GA, Glassmire DM, Henderson EA, McCann C. Rey II: redesigning the Rey screening test of malingering. J Clin Psychol 1997;53:757-66.
35. Lezak MD. Neuropsychological Assessment. 3ª ed. New York: Oxford University Press; 1995. p. 795.
36. Pankratz L, Fausti SA, Peed S. A forced-choice technique to evaluate deafness in the hysterical o malingering patient. J Consul Clin Psychol 1975;43:25-36.
37. Hiscock M, Hiscock CK. Refining the forced choice method for the detection of malingering. J Clin Exp Neuropsychol 1989;11:967-74.
38. Slick D, Hopp G, Strauss E, Hunter M, Pinch D. Detecting dissimulation: Profiles of simulated malingerers, traumatic brain-injury patients, and normals controls on a revised versión of Hiscock and Hiscock´s forced-choice memory test. J Clin Exp Neuropsychol 1994;16:472-81.
39. Binder LM. An abbreviated form of the Portland Digit Recognition Test. Clin Neuropsychologist 1993;7:104-07.
40. Lezak MD. Neuropsychological Assessment. 3ª ed. New York: Oxford University Press; 1995.
41. Guilmette TJ, Whelihan WM, Hart KJ, Sparadeo FR, Buongiorno G. Order effects in the administration of a forced-choice procedure for detection of malingering in disability claimants´ evaluations. Percept Mot Skills 1996;83(3 Pt 1):1007-16.
42. Kapur N. The coin-in-the-hand test: a new "bedside" test for the detection of malingering in patients with suspected memory disorder. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994;57:385-6.
43. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Mini-mental state". J Psychiat Res 1975;12:189-98.
44. Armitage P, Berry G. Estadística para la investigación biomédica. Ed. española. Madrid: Harcourt Brace; 1997. p. 419-23.
45. Hosmer DW, Lemeshow S. Applied logistic regression. New York: John Wiley & Sons; 1989.
46. Schoenfeld DA. Analysis of categorial data: logistic model. En: Mike V, Staley KE (eds). Statistics in Medical Research. New York: Wiley; 1982. p. 433-54.
47. Norusis MJ. SPSS/PC +. Advanced StatisticsTM 4.0 for the IBM PC/XT/AT and PS/2. Chicago: SPSS Inc.; 1990.
48. Barbarotto R, Laiacona M, Cocchini G. A case of simulated, psychogenic or focal pure retrograde amnesia: Did an entire life become unconscious? Neuropsychologia 1996;34:575-85.
49. Nebes RD. Alzheimer`s disease: cognitive neuropsychological aspects. En: Feinberg TE, Farah MJ (eds). Behavioral Neurology and Neuropsychology. Cap. 42. New York: McGraw-Hill; 1997. p. 545-50.
Para enviar comentarios sobre esta conferencia pulse en este enlace - FORO DE OTROS TEMAS NEUROLOGICOS - .Si se le solicita un nombre de usuario y una clave de entrada, introduzca las mismas que usa para entrar en el congreso. Para enviar comentarios directamente a los autores utilice la dirección de E-Mail de correspondencia si se indica al inicio de esta conferencia.
PAGINA PRINCIPAL | CURSOS DE FORMACION | POSTERS ELECTRONICOS
CONFERENCIAS INVITADAS | COMUNICACIONES | CHARLA INTERACTIVA