Sensibilidad de los potenciales evocados motores en la detección de lesiones corticospinales en pacientes con esclerosis múltiple
*Lázaro Gómez-Fernández,*Margarita Minou-Báez,**José A. Cabrera-Gómez
* Laboratorio de Neurofisiología Clínica. Centro Internacional de Restauración Neurológica. La Habana. **Servicio de Neurología. Hospital Gustavo Aldereguía. Cienfuegos. Cuba.
Correo electrónico: lazarog@neuro.sld.cu
Introducción.
El estudio de potenciales evocados motores(PEM) es de gran utilidad para la evaluación de pacientes con esclerosis múltiple(EM).Objetivos.
Determinar la sensibilidad de los PEM en un grupo de pacientes con diagnóstico de EM.Material y método.
Se estudiaron 56 pacientes con diagnóstico definido de EM, en los que se realizaron PEM con estimulación magnética, registrando sobre músculos abductor breve del pulgar y tibial anterior(TA). Se analizó la sensibilidad y correlación clínica del PEM. En 22 pacientes se compararó la sensibilidad del PEM con la de otros potenciales evocados(visuales, somatosensoriales, auditivos).Resultados.
Se obtuvieron registros de PEM anormales en el 87% de los pacientes, y en un 18% se detectaron alteraciones subclínicas. Se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas entre las formas clínicas evolutivas exacerbante-remitente y crónica progresiva primaria (Lambda de Wilk=0.606, P=0.00), correlacionándose con la puntuación de la escala de Kurtzke(p<0.05). El análisis comparativo con las restantes modalidades de PE realizados, evidenció que el PEM fue el estudio más sensible con un 68.1% de positividad, seguido por los PE somatosensoriales(59%), visuales(45.4%) y auditivos(22.5%).Conclusiones.
Los PEM constituyen una modalidad de PE muy sensible para la detección de lesiones de haz corticospinal, con buena correlación clínica.
Los potenciales evocados (PE) continúan siendo una herramienta útil para el diagnóstico de las enfermedades neurológicas [1] . Especialmente en el caso de la esclerosis múltiple (EM), con el uso combinado de varias modalidades de PE sensoriales se ha logrado incrementar la sensibilidad de la exploración electrofisiológica [2] . La introducción del método de estimulación magnética para el estudio de la vía motora central mediante la obtención de potenciales evocados motores (PEM) ha abierto un nuevo camino en las investigaciones de muchas enfermedades que cursan con trastornos motores, como es el caso de la EM [3-5] . Diferentes trabajos publicados describen una sensibilidad que oscila entre el 50% y el 81.9% en estos pacientes [6-7] .
En relación con el resto de las modalidades de PE, parecen ser una de las más sensibles y con mayor grado de correlación clínica, debido entre otras cosas a la alta incidencia de trastornos motores en enfermos de EM [7-9] . En el presente trabajo describiremos nuestras experiencias en la realización de PEM en pacientes con diagnóstico de EM.
Se estudiaron un total de 56 pacientes con diagnóstico de EM definida [10] con un rango de edades entre 32 y 65 años; de ellos 36 eran mujeres y 20 hombres. La muestra estuvo subdividida en 33 pacientes con forma clínica evolutiva de exacerbación-remisión y 23 con forma crónica progresiva primaria (tabla 1).
En todos los pacientes se realizaron PEM empleando la técnica de estimulación magnética transcraneal. Se efectuaron registros sobre los músculos abductor breve del pulgar y tibial anterior en las cuatro extremidades de cada paciente, totalizando 224 registros.
Para la estimulación se utilizó un equipo de estimulación magnética MagPro(Dantec) y una bobina en forma de ocho con diámetro externo de 16 cm. El estimulador se acopló a un equipo de PE Neuropack four mini (Nihon Kohden) con el que se adquirieron las señales para su análisis posterior.
Para el registro de los PEM los sujetos se mantuvieron en posición de sentado, y una vez colocados los electrodos de discos sobre los músculos antes mencionados se procedió al estimular transcranealmente con niveles de intensidad de un 100%(relativo a la capacidad del estimulador), mientras el sujeto mantenía una ligera contracción voluntaria. Se replicaron las respuestas cuatro veces y se seleccionó para el análisis la de menor latencia y mayor amplitud en cada caso.
Se evaluó la latencia absoluta de las respuestas con estimulación transcraneal(LC). Se calculó además la latencia periférica(Lp), mediante la utilización de la onda F aplicando la fórmula: Lat..perif.: lat M + lat.mín. F -1 / 2. Partiendo de estos datos se calculó el tiempo de conducción central (TCC): LC-Lp [11] .
También se analizó el cociente de amplitud entre el PEM y la respuesta con estimulación eléctrica del nervio mediano, medidas ambas de pico negativo a pico positivo.
En 22 pacientes se realizaron además potenciales evocados somatosensoriales con estimulación del nervio tibial posterior(PESt), potenciales evocados visuales con técnica de estimulación por inversión de patrones(PEVp), y potenciales evocados auditivos de tallo cerebral(PEATC), siguiendo la metodología reconocida para cada variedad, publicada en otros artículos [12-14] .
Análisis estadístico: Se realizó un análisis de varianza multivariado(MANOVA) para la comparación de los resultados calculados en los pacientes con los contenidos en una base normativa confeccionada con anterioridad.
Se analizó comparativamente la sensibilidad de cada estudio de PE realizado incluyendo los PEM y la correlación entre las variables evaluadas en el PEM(registros de abductor breve del pulgar) y el acápite de función motora de la escala de capacidad funcional de Kurtzke [15] .
Las variables evaluadas en los PEM de los pacientes difirieron significativamente de los valores contenidos en nuestra base de datos normativa, según el resultado del MANOVA(Lambda de Wilk = 0.4197; p < 0.01)
En 49 pacientes se encontraron registros anormales (87.5%)(fig.1). En 31(57.4%) de ellos la variable más afectada fue el TCC, correspondiente a un trastorno de conducción desmielinizante en haz corticospinal; en 9(17%) pacientes se observaron respuestas de baja amplitud y cocientes de amplitud disminuidos, lo cual interpretamos como signo de daño axonal, y en 14(26%) pacientes se obtuvieron registros con retardo en el TCC y CA disminuidos, interpretando este resultado como un trastorno de conducción de tipo mixto.
En 4 pacientes parapléjicos no se obtuvieron respuestas sobre el músculo tibial anterior. La mayor parte de los registros anormales también correspondió a los efectuados sobre el músculo tibial anterior (63%, 90 registros). Al comparar los resultados conrrespondientes a las dos formas clínicas evaluadas encontramos diferencias significativas entre los grupos en cuanto a las variables TCC y CA (MANOVA, Lambda de Wilk= 0.606672, p=0.0000), en correspondencia con la puntuación del acápite motor de la escala de Kurtzke(tabla 2).
Los pacientes con una forma clínica evolutiva de tipo crónica progresiva primaria el que presentaron en promedio mayor puntuación en el acápite motor de la escala de Kurtzke, y valores más desfavorables en las variables evaluadas en el PEM en comparación con los que presentaron la forma exacerbante-remitente, como pudo observarse en la tabla 2.
En el grupo de 22 pacientes en los que se realizaron las demás modalidades de PE, se encontraron alteraciones en el caso de los PEM en el 68.1% de la muestra (15), le siguieron en orden de frecuencia los PESSt con un 59% (13), los PEVp con un 45.4% (10) y el PEATC con un 22.7%(5) de positividad (figura 2).
Correlación electroclínica:
En 38(67.8%) de los 56 pacientes estudiados clínicamente se había demostrado la existencia de un síndrome piramidal. Al realizar el PEM se demostraron lesiones en haz corticospinal en el 87.5% de los mismos(49), lo que representa un 18% de detección de alteraciones subclínicas en el grupo estudiado. En ningún caso existió un síndrome piramidal clínicamente sin un estudio de PEM en el que se demostraran alteraciones en la vía motora central.El análisis de regresión evidenció la existencia de una estrecha correspondencia entre los resultados de las variables TCC y CA con la puntuación del acápite motor de la escala de Kurtzke analizado, y entre las mismas variables y el tiempo de evolución de la enfermedad (tabla 3)
Estos resultados corroboran la existencia de una estrecha correlación entre el cuadro clínico y las alteraciones en los PEM en el grupo de pacientes estudiados.
Tabla 1.
Características generales del grupo de pacientes estudiados
Forma clínica evolutiva
Mujeres
Hombres
Edad
(años)
Crónica progresiva primaria 15
8
45
(38-62)
Exacerbante-remitente 21
12
42
(32-67)
Tabla 2.
Media y desviación estándar de las variables tiempo de conducción central(TCC) y cociente de amplitud(CA) en las dos formas clínicas evolutivas estudiadas).
Grupos
Kurtzke motor(media)
TCC(media; DS)
CA(media, DS)
Exacerbante-remitente 2
12.1; 6.8
17.5; 13.2
Crónica-progresiva primaria 4
24.4; 8.7
14; 12
Tabla 3.
Resultados del análisis de regresión en el que se analizó la rerlación axientesnte entre las variables escala de Kurtzke(acápite motor), tiempo de evolución(T.de evoluc.), tiempo de conducción central(TCC) y cociente de amplitud (CA) en el grupo de pacientes estudiados.
Kurtzke motor R
F
b
p
T.de evoluc. 0.2577
8.1835
0.258
0.0050
TCC 0.6236
73.1885
0.624
0.0000
CA 0.3070
12.0533
-0.31
0.0007
T.de evoluc. TCC 0.3083
12.0533
0.308
0.0007
CA 0.2161
5.6358
-0.22
0.0192
Porcentaje de pacientes con registros de PEM anormales y alteraciones más frecuentes vistas en el grupo de pacientes.
Análisis comparativo de sensibilidad de todas las modalidades de potenciales evocados realizadas en 22 pacientes en nuestro estudio
Nuestros resultados concuerdan con reportado hasta el momento por otros autores con respecto a los PEM, demostrando que el estudio presenta una alta sensibilidad en la detección de lesiones de haz corticospinal en pacientes con esclerosis múltiple [16-19] . De igual forma se corroboran las experiencias anteriores sobre la mayor probabilidad de detectar lesiones en estos pacientes mientras mayor sea el trayecto explorado, lo cual apoyamos acorde al mayor número de alteraciones evidenciadas en los registros realizados sobre el músculo tibial anterior, por sobre los realizados en el abductor breve del pulgar [2] .
Es de esperar que el estudio de PEM sea el que evidencie más alteraciones en los enfermos de esclerosis múltiple, pues si revisamos artículos clásicos y actuales, podemos comprobar que en grandes series de pacientes con esta enfermedad la afectación de la vía motora central es uno de los hallazgos que encabezan casi todos los reportes bien sean clínicos o anátomo-patológicos [8, 9, 20] , entre el 88% y el 91.4% de los pacientes que se estudian [7] ).
Las experiencias relacionadas con otros estudios que exploran vías largas como es el caso de los PESSt también apuntan hacia un comportamiento similar en cuanto a la longitud de la vía que se explora [21] .
Hess en un amplio estudio de 83 pacientes(19), en los que realizó PE incluyendo todas las modalidades sensitivas, demostró que los PEM fueron el estudio electrofisiológico más sensible, con un 72% de sensibilidad, y a continuación los PEV(67%), los potenciales evocados somatosensoriales(59%) y los PEATC(39%). En el caso particular de este estudio tanto los registros de PEM como los de PES se realizaron con estimulación y/o registro en extremidades superiores (nervio mediano), por lo que suponemos que de haberse intentado realizar registros sobre algún músculo de extremidades inferiores los valores de positividad del estudio hubieran sido aún mayores.
En cuanto a la metodología empleada, se reconoce que en el estudio de PEM la variable tiempo de conducción central(TCC) es la más confiable para la interpretación clínica de los resultados atendiendo a sus particularidads estadísticas.
En la práctica médica en el laboratorio se observan casos, como los reflejados en nuesta muestra (17%, 9 pacientes), cuya única alteración consistió en una disminución en las amplitudes de las respuestas evocadas por la estimulación transcraneal, en un contexto clínico muy sugestivo de la existencia de una lesión del haz corticospinal; es por ello que enfatizamos en la importancia de la evaluación de la amplitud de las respuestas bien sea utilizando sus valores crudos, o mediante algún método de normalización, pues lo que no se puede dudar es de la utilidad de esta información para la interpretación del cuadro clínico en muchos pacientes.
Nosotros escogimos la variante de analizar un cociente de amplitud [2,11] como forma de disminuir la variabilidad interindividual que generalmente se observa al analizar la amplitud de las respuestas evocadas.
Demostramos además que el grado de correlación clínica de los resultados del estudio es muy bueno, puesto que refleja tanto el estado actual de la vía motora central, como su deterioro progresivo con la evolución de la enfermedad. En este punto en general se acepta que existe una buena correlación clínica, y que además es posible detectar lesiones subclínicas en estos pacientes [2,3] , pero en algunos reportes no se ha encontrado correlación alguna entre los resultados del PEM y el tiempo de evolución en otras formas clínicas evolutivas de la enfermedad [5] .
Conclusiones
Los PEM constituyen una variante muy sensible de exploración en pacientes con EM, detectándose alteraciones en el 80% de los mismos, con un 18% de detección subclínica de alteraciones según nuestra experiencia, y con una buena correlación clínica de las anormalidades.
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