UTILIDAD DE LOS MARCADORES BIOLOGICOS EN EL DIAGNOSTICO Y SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES CON ESCLEROSIS MULTIPLE. TEST DE LOS 5 HUMORES
Carlos Oehninger Gatti; Ricardo Buzó; Juan C. Alcántara; Carlos Chouza; Adriana Gómez; Daniel Cibils; Sacha Gordon-Firing
Instituto de Neurología.
Sección de Enfermedades Desmielinizantes
Hospital de Clínicas. Montevideo. Uruguay
Correspondencia:
Dr. Carlos Oehninger Gatti
P. Murillo 6314
Montevideo - CP 11500
URUGUAY
E-Mail: coehning@mednet.org.uy
RESUMEN
Se estudiaron 5 fluídos biológicos de fácil acceso a la exploración inmune (líquido céfalorraquídeo, suero, lágrimas, saliva, orina) en 25 pacientes con Esclerosis Múltiple clínicamente definitivas, de acuerdo a los criterios de Cleveland, Ohio (1991) y tabuladas de acuerdo a la escala expandida de incapacidad de Kurztke. Las muestras fueron obtenidas simultáneamente durante un empuje clínico de la enfermedad y previo a todo tratamiento farmacológico e inmunosupresor.
El nivel de receptor soluble de Interleukina-2 soluble se encontró significativamente aumentado en por lo menos 3 de estos fluidos -ausente siempre en la orina y en comparación con el de los controles normales. La sensibilidad y especificidad de su determinación para el diagnóstico de la afección fue mayor que la de otros parámetros inmunoquímicos -distribución oligoclonal de Inmunoglobulinas (específicamente de IgG); disbalance de cadenas livianas Kappa y Lambda- y estudios electrofisiológicos -potenciales evocados-.
La dosificación y cuantificación de proteína básica de mielina del Sistema Nervioso Central rica en citrulina en orina, puede ser un parámetro de progresividad.
Esta metodología -Test de los 5 humores- podría ser utilizada para establecer un diagnóstico más certero y precoz de EM así como también para monitorizar su actividad biológica junto con la resonancia magnética nuclear (RMN) con contraste intravenoso.
PALABRAS CLAVE:
Esclerosis Múltiple (EM)
Líquido cefalorraquídeo (LCR)
Receptor soluble de Interleukina-2 (RsIL-2)
Proteína básica de mielina (PBM) del Sistema Nervioso Central (SNC) rica en citrulina
Distribución oligoclonal (DO) de inmunoglobulinas (Ig)
Disbalance de cadenas livianas
INTRODUCCIÓN
El disbalance inmune en la EM se expresa tanto a nivel de células B y sus productos de secreción -las Inmunoglobulinas- como a nivel de las células T y sus productos de síntesis -las citoquinas (1, 2)- Esta reacción inmune podría ser iniciada por virus neurotropos y amplificarse mediante una reacción de sensibilidad cruzada y mixta contra la mielina del SNC (3).
La infección del huésped por estos agentes exógenos se realizaría a través de superficies mucosas que cubren compartimentos más o menos aislados del sistema inmunológico. De esta manera, los elementos inmunocompetentes de los fluídos contenidos a esos niveles -LCR, suero, lágrimas, saliva y orina- actúan como primera línea de defensa (3). La respuesta inmune a dicho nivel -y según los últimos eventos de biología molecular- adquiere gran relevancia en etapas tempranas del procesamiento antigénico. Dentro de estos eventos biológicos son esenciales la distribución oligoclonal de IgG, el disbalance de cadenas livianas y el Receptor soluble de Interleukina-2 (Rs-IL-2) (4, 5), así como la PBM rica en citrulina y/o péptidos fragmentarios a nivel urinario+(6).
El objetivo de este trabajo es la exploración de los 3 parámetros biológicos señalados en fluídos de fácil acceso (LCR, suero, lágrimas, saliva) y determinar sus valores en el diagnóstico precoz de la EM. Asimismo, se analizará la utilidad de la PBM del SNC rica en citrulina (A1P1C8) urinaria como parámetro de desmielinización y progresividad.
Finalmente se relacionan con aspectos clínicos, electrofisiológicos e imagenológicos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se estudiaron 25 pacientes con EM clínicamente definitiva de acuerdo a los criterios de Cleveland, Ohio; quince mujeres y 10 hombres, y con edades entre 19 y 38 años: media: 29 años.
Todos los enfermos fueron formas clínicas con empujes y remisiones, habiéndose realizado el exámen físico y la obtención de las muestras durante un empuje de la enfermedad.
Fueron tabulados de acuerdo a la escala de incapacidad expandida de Kurztke (EIEK) con un tiempo de evolución de 1 a 14 años. En cada paciente se estimó el número de empujes y el período de observación correspondiente.
Ninguno de ellos recibía medicación inmunosupresora ni influyente en la producción de lágrimas y saliva. El empuje se consideró hasta 3 semanas del comienzo de la sintomatología y/o exacerbación clínica y no menos de 24 horas de duración.
Las muestras de LCR, suero, lágrimas, saliva y orina se obtuvieron simultáneamente y congeladas a -5º C hasta su análisis. La saliva colectada por extracción con tubo capilar, centrifugada a 10.000 g durante 15 minutos, obteniéndose un sobrenadante límpido (7). Las lágrimas fueron extraídas a partir del saco conjuntival interno por capilaridad, para cada ojo por separado y con estimulación aromática.
Se obtuvieron muestras de LCR controles de 10 pacientes con enfermedades neurológicas no relacionadas con patogenia autoinmune, así como un doble pool de controles sanos de suero, lágrimas, saliva y orina.
El análisis inmunoproteico de cada muestra nativa consistió en: electrofocalización para identificación de bandas oligoclonales de IgG fijadas con anticuerpos marcados; investigación de cadenas livianas Kappa (() y Lambda (() por medio de electroforesis en gel de poliacrilamida en dodecil sulfato de sodio (PAA-SDS); inmunodifusión radial de ultrabajo nivel para IgG y albúminas (9, 10, 11); y cuantificación del Receptor soluble de Interleukina-2 por medio de enzimoinmunoensayo, con el Bead Assay Kit, según Adachi (4).
La lectura de las placas se realizó a 405 nm en espectofotómetro Beckman. Se consideró un valor positivo si la absorbancia excedía la media más 3 desvíos standard de la absorbancia control.
La PBM del SNC rica en citrulina (A1P1C8) fue cuantificada por electrofocalización y enzimoinmunoensayo según Whitaker (6).
Todos los pacientes fueron estudiados con potenciales evocados visuales, auditivos y somatosensitivos (según Markand) (8).
Todos los pacientes fueron estudiados con RMN de cráneo con y sin contraste intravenoso y con potenciales evocados visuales, auditivos y somatosensitivos.
Las medias geométricas de los grupos control y en estudio, se compararon mediante el Test de t de Student. El coeficiente de correlación de Pearson permitió analizar los niveles de RsIL-2 lacrimal, del LCR y saliva con el sérico.
RESULTADOS
La edad de inicio de la enfermedad osciló entre los 19 años (1 paciente) y 38 años (1 paciente) con un período de mayor prevalencia entre los 20 y 40 años.
La duración de la enfermedad osciló entre 3 y 14 años, con una mayor prevalencia 5 y 10 años.
Según la EIEK 10 pacientes fueron 1.5, 6 pacientes 2.0, 6 pacientes 2.5, 2 pacientes 3 y 1 paciente 3.5.
La correlación con el grado de incapacidad evidenció mayor prevalencia en 2.0, de las que el mayor número correspondió a un período de duración de la enfermedad de 5 a 9 años.
La signología física y su frecuencia relativa no difieren de otras casuísticas en empujes y remisiones. Se señala, no obstante, la alta frecuencia de paresias espinales y oftalmoplegia internuclear anterior.
La RMN de cráneo mostró lesiones hiperintensas en 24 de los pacientes (96%). La distribución de la misma fue la siguiente: periventrícular en 14 ocasiones; cerebelosas en 6 y de tronco encefálico en 4.
Los potenciales evocados visuales fueron anormales en 19 pacientes (76%) de los cuales 9 no presentaron síntomas visuales deficitarios ni alteración en el fondo de ojo.
Los potenciales evocados auditivos fueron anormales en 15 pacientes (60%) de los cuales 7 (46%) no presentaron síntomas o signos de disfunción de tronco encefálico y/o octavo par.
Los potenciales evocados somatosensitivos fueron anormales en 20 pacientes (80%). En la mitad de los casos, la anormalidad demostrada fue clínicamente silente.
El LCR evidenció distribución oligoclonal (DO) de IgG en 22 pacientes (88%) de los cuales 11 (40%) presentaron además bandas oligoclonales de bajo peso molecular a predominio Kappa.
El nivel del RsIL-2 del LCR fue significativamente mayor en todos los pacientes con EM que en los controles (p< 0.001). En los pacientes con EM: LCR media 350 U/mg AB + desvío standard; en los controles: LCR media 25 U/mg Ab + desvío standard. A nivel sérico resultó elevado en 20 pacientes (60%) con una media de 360 + 120.7 U/ml; y para los controles 190 U/ml.
A los efectos de comparar el nivel del RsIL-2 del LCR con el sérico se calculó la relación de su concentración con la albúmina respectiva. Con este procedimiento, los niveles del RsIL-2 del LCR y sérico fueron 342.7 + 480 y 25.5 + 27.3 U/mg de albúmina respectivamente.
Estos resultados evidencian además, que el nivel del RsIL-2 se encontró casi 11 veces más elevado en el LCR que en el suero de los pacientes en empuje.
La distribución oligoclonal (DO) de IgG y el disbalance de cadenas livianas fueron negativas en el suero de los pacientes con EM.
El análisis del fluído lacrimal no fue uniforme en el estudio electroforético y de electrofocalización en gradiente de pH. En efecto, sólo 14 pacientes (56%) presentaron bandas de bajo peso molecular independientes del suero, con un tamaño que osciló entre 25 y 34 K-daltons y con un predominio Kappa.
14 pacientes (52%) evidenciaron DO de IgG, la mitad con neuritis óptica actual del ojo estudiado, correspondiendo el resto a pacientes con neuritis óptica remota del ojo afectado.
El nivel del RsIL-2 en las lágrimas de los pacientes fue significativamente más elevado (p< 0.001) en 22 pacientes (88%) en comparación con los controles, habiendo oscilado en 10 y 40 U/ml (media 25 U/ml).
El aumento fue más pronunciado en los 14 pacientes con bandas oligoclonales de bajo peso molecular. El nivel del RsIL-2 fue del orden del nivel sérico del empuje o algo mayor.
Sólo 7 pacientes (< 28%) evidenciaron DO de IgG en la saliva. Sólo 4 pacientes (16%) mostraron bandas oligoclonales de bajo peso molecular y con concentraciones equimoleculares de ambos tipo Kappa y Lambda. El RsIL-2 fue indetectable en la saliva de los controles. Sin embargo, fue evidenciado en 20 pacientes (80%), habiendo oscilado su nivel entre 12 y 25 U/ml (media 18.4 U/ml).
A nivel urinario no se encontraron ni DO de IgG ni disbalance de cadenas livianas en ninguno de los enfermos. El RsIL-2 fue, de la misma manera, indetectable.
La PBM del SNC rica en citrulina (A1P1C8) fue positiva en 13 pacientes (52%) correspondiendo la totalidad a los mayores puntajes en la EIEK.
SENSIBILIDAD DE LOS PARÁMETROS EXPLORADOS EN LOS DISTINTOS FLUÍDOS
FLUÍDOS
RsIL-2
DISTRIBUCIÓN OLIGOCLONAL
KAPPA/LAMBDA
PBM del SNC rica en citrulinaLCR
88%
88%
40%
-Suero
80%
-
-
-Lágrimas
88%
52%
56%
-Saliva
80%
28%
16%
-Orina
-
-
-
52%
DISCUSIÓN
La sensibilidad del RsIL-2 en cada uno de los humores en que se detectó su presencia y en relación a los otros parámetros bioquímicos evaluados es notablemente mayor (p< 0.001).
El nivel de RsIL-2 fue independiente del número de empujes. Aquellos pacientes con mayor número de empujes tuvieron el más bajo nivel de la serie. Contrariamente, aquellos con menor número (2 ó 3) evidenciaron el nivel más alto del grupo, tanto a nivel del LCR (395 + 320 U/mg Albúmina) como a nivel sérico (390 + 130 U/ml) y a nivel lacrimal (35 + 20 U/ml).
Considerados en conjunto -Test de los 4 humores (LCR, suero, lágrimas y saliva)- adquiere gran jerarquía. En efecto, cuando el RsIL-2 fue indetectable o dentro del rango control en un humor, estuvo netamente elevado en los 3 restantes. De este modo, en ninguno de los pacientes fue indetectable o normal en más de uno de los fluídos analizados.
Todos los pacientes con RMN positiva presentaron niveles elevados de RsIL-2 en los 4 fluídos. Entre ellos, el valor más elevado correspondió a las lesiones periventriculares, habiendo sido independiente de su número. En efecto, el nivel más elevado de RsIL-2 en LCR correspondió a un paciente con sólo 3 lesiones hiperintensas en esa topografía.
Inversamente, el nivel más elevado del RsIL-2 en lágrimas y saliva, correspondió a las lesiones periventriculares hiperintensas de mayor tamaño (más de 4.5 mm de diámetro).
El único paciente con ausencia de lesiones en la RMN mostró niveles elevados de RsIL-2 sólo en 3 de los humores (LCR, suero y lágrimas). El resto de la exploración paraclínica a la que fuera sometido, DO de IG, disbalance de cadenas livianas, potenciales evocados y TAC de cráneo, fueron normales.
Nuestros resultados coinciden con los de Adachi y cols, con respecto a los altos niveles del RsIL-2 en el LCR y suero de pacientes en empuje (4). Estos investigadores han comprobado, igualmente, descenso del RsIL-2 estadísticamente significativos en períodos de remisión clínica de la enfermedad (4).
El real valor de la exploración de la PBM del SNC rica en citrulina en la orina, deberá aclararse en futuras investigaciones. Nuestros resultados sugieren, no obstante, su valor como índice de progresividad y no de actividad biológica actual.
CONCLUSIONES
Debido a la alta sensibilidad del RsIL-2 y en ausencia de otra patología autoinmune, su determinación en el Test de los 4 humores (LCR, suero, lágrimas, saliva) debería formar parte del screening paraclínico de rutina en el diagnóstico precoz de la EM, así como en su monitorización biológica.
Este método se está aplicando en los empujes iniciales de la enfermedad y en asociación con la exploración de la PBM del SNC rica en citrulina urinaria, puede ser de gran utilidad para diferenciar una neuritis óptica inespecífica, de un primer empuje de EM, así como en determinar tendencias de evolución -progresividad- de la enfermedad.
BIBLIOGRAFÍA
- Swanson JW. Multiple Sclerosis: update in diagnosis and review of prognostic factors. Mayo Clin.Proc. 1989; 64: 577-586.
- Rudick RA, Ransohoff R.Cytokine secretion by multiple Sclerosis monocytes. Arch. Neurol. 1992; 49: 265.270.
- Coyle PK, Sibony, PA. Tear analysis in Multiple Sclerosis. Neurology 1986; 36: 547-549.
- Adachi K, Kimamoto T, Araki S. Elevated soluble Interleukin-2 receptor levels in patients with active Multiple Sclerosis. Ann. Neurol. 1990; 28: 687-691.
- Gallo P, Piccino M, Pagni S, Tavolato B. Interleukin-2 levels in serum and cerebrospinal fluid of multiple sclerosis patients. Ann. Neurol. 1988; 24: 795-797.
- Whitaker J, Benveniste E. Cerebrospinal fluid in Multiple Sclerosis. En: Cook S.D, de. Handbook of Multiple Sclerosis, 2nd.de, Marcel Dekker, New Jersey, 1996, cap.12, 295-316.
- Oehninger Gatti C. Sistema inmuno-secretor salival en la epilepsia. Rev.Urug.Patol.Clínica, 1983; 19-20: 55-61.
- Markand ON, Garg BP, DeMeyer WE. Brainstem auditory, visual and somatosensory evoked potencials in leukodystrophy. Electroencephalogr.Clin. Neurophysiol. 1982; 54: 39-48.
- Oehninger Gatti C, Aguerre E, Vázquez O, Alcántara JC. Indices inmunoproteicos intratecales en la Esclerosis Múltiple. Rev.Urug.Patol.Clín. 1985; 18: 17-29.
- Oehninger Gatti C, Buzó R. Esclerosis Múltiple. Niveles diferenciales intrarraquídeos de desmielinización. Arch. Med. Int. 1992; XIV (1): 9-14.
- Oehninger Gatti C, Acevedo R, Scotti C. Esclerosis Múltiple. Parámetros clínicos y humorales intrarraquídeos de valor pronóstico. Arch. Med. Int. 1992; XIV (1): 15-18.
Para enviar comentarios sobre esta conferencia pulse en este enlace - FORO DE ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES - .Si se le solicita un nombre de usuario y una clave de entrada, introduzca las mismas que usa para entrar en el congreso. Para enviar comentarios directamente a los autores utilice la dirección de E-Mail de correspondencia si se indica al inicio de esta conferencia.
PAGINA PRINCIPAL | CURSOS
DE FORMACION | POSTERS
ELECTRONICOS
CONFERENCIAS INVITADAS | COMUNICACIONES
| CHARLA INTERACTIVA