Primer Congreso Virtual Iberoamericano de Neurología  Barra de Navegación

¿QUE TRATAMIENTO DEBEMOS EMPLEAR EN LA ACTUALIDAD EN LA ESCLEROSIS MULTIPLE ?

Dra. Cristina Ramo Tello, Dra. Teresa León Colombo

Servicio de Neurología. Hospital de la Princesa.
Madrid. España

Diego de León 62. 28006 Madrid. España
Tfno y FAX: (34) 91 316 30 40
Email: neurologia@hup.es

 

Afortunadamente durante la denominada y casi concluida "Década del Cerebro" (1990-2000) se han producido grandes avances en el conocimiento de las neurociencias. Desde el punto de vista de la neurología clínica, se han ido consolidando diferentes áreas de capacitación específica : demencia, epilepsia, cefaleas, patología vascular cerebral, extrapiramidal, desmielinizante, neuromuscular... y en todas ellas se ha avanzado en el campo de la epidemiología y la etiopatogenia y se han desarrollado técnicas diagnósticas y líneas terapéuticas numerosas.

Enfrascados en el quehacer diario creo que no somos totalmente conscientes de este desarrollo, probablemente porque a pesar de todo en el fondo sabemos que seguimos sin curar y de momento sólo podemos aliviar.

En la última década, los neurólogos hemos empezado a contar, entre otras cosas, con un numeroso arsenal de fármacos. Estar al día de todos los tratamientos y entender cómo actúan es ciertamente muy difícil. El que más o el que menos se siente un poco desbordado y aplica con una cierta ligereza, ó al contrario no aplica en absoluto los nuevos tratamientos, hasta no tener mayor evidencia científica demostrada. Es fácil aplicar un fármaco en patologías para las que no contábamos con nada (ej. : demencia, esclerosis lateral amiotrófica) pero en patologías en las que ya tenemos tratamientos eficaces (ej. : epilepsia) es más difícil decidirse.

En esta comunicación se pretende dar una visión al neurólogo general o al neurólogo especializado en otras patologías, de cuales son las líneas terapéuticas actuales del tratamiento de la Esclerosis Múltiple (EM). Se hará hincapié en lo que ya puede utilizarse en la práctica clínica diaria y se repasarán de forma más superficial los tratamientos en desarrollo. Hablaremos de los tratamientos que favorecen la recuperación de los síntomas consecuencia del brote y de aquellos que modifican la evolución natural de la enfermedad (reducen la frecuencia y gravedad de los brotes y/o previenen la progresión). No hablaremos de los tratamientos sintomáticos o rehabilitadores que por su importancia merecen un capítulo propio.

 

TRATAMIENTO DEL BROTE

Brote: Aparición de síntomas de disfunción neurológica de más de 24 horas de duración aceptándose que este dato sea de carácter subjetivo ó de anamnesis. Para aceptar la existencia de dos brotes, estos deben afectar a diferentes partes del SNC y estar separados por un periodo de al menos 1 mes.

Los brotes se tratan con corticoesteroides o con ACTH. Ambos tratamientos han demostrado en los ensayos clínicos que producen una rápida mejoría en los síntomas agudos del brote. En la actualidad la ACTH se utiliza poco y es incluso difícil de conseguir en las farmacias. Se prefiere el uso de la metilprednisolona porque consigue efectos más rápidos e intensos.

La actitud mas difundida en la actualidad es utilizar:

6-metilprednisolona intravenosa 1 gr/ día, diluida en 250 cc de suero salino al 0.9%, a pasar en un tiempo no inferior a 1 hora, durante 3-5 días. Es opcional continuar con corticoesteroides por vía oral (prednisona 1 mg/Kg/día o dosis equivalente con otro corticoesteroide) en retirada progresiva durante un periodo de 15 - 30 días.

Se tratan así todos los brotes incluidas las neuritis ópticas. (1)

Se acepta no utilizar la vía intravenosa y utilizar la vía oral (prednisona 1 mg/Kg/día o dosis equivalente con otro corticoesteroide) en los brotes leves (alteraciones sensitivas).

Se recomienda luchar por contar con una Unidad de Medicina Ambulatoria u Hospital de día, a donde el paciente pueda acudir en régimen ambulante a ponerse el tratamiento. Se administra a través de una vía heparinizada que el paciente conserva los días que dura el tratamiento. De esta forma el paciente no se aleja de su familia y evitamos la repercusión social o laboral que en ocasiones tanto les preocupa. Lógicamente deberá hospitalizarse a todos aquellos pacientes en los que el ingreso sea más ventajoso por ser el desplazamiento un problema (discapacidades graves o carencia de acompañante).

No obstante se van publicando estudios acerca de la eficacia de las dosis altas de metilprednisolona por vía oral (500 mg/día durante 5 idas con descenso progresivo cada 10 idas). Concluyen una eficacia comparable entre las dosis altas de metilprednisolona por vía oral frente a la vía IV o placebo (2,3). Veremos si en el futuro será esta la actitud a seguir.

No está demostrada la utilidad del tratamiento con coticoterapia intravenosa a dosis altas en las formas progresivas.

No se ha demostrado que el tratamiento con corticoesteroides de forma crónica, bien en administración diaria ó bien mediante pulsos mensuales, sea útil ni para reducir la tasa de brotes ni para evitar la progresión de la enfermedad y en cambio producen importantes efectos secundarios.

Aún no se ha demostrado que otros agentes antinflamatorios sean eficaces en el tratamiento del brote.

 

TRATAMIENTOS QUE MODIFICAN FAVORABLEMENTE LA EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD

Los ensayos en EM son siempre difíciles dado: el curso tan variable de esta enfermedad, la existencia de pruebas paraclínicas diagnósticas sensibles pero no específicas, la ausencia de marcadores bioquímicos que permitan fijar el diagnóstico, evolución ó pronóstico y el hecho de que las escalas utilizadas tienen una gran variabilidad interobservador. Por todo ello, los ensayos clínicos en EM deben de tener el número suficiente de pacientes, deben de ser homogéneos (la misma forma evolutiva de enfermedad y un mismo grado de discapacidad), tener un adecuado periodo de seguimiento y contar con casos control (tratados con placebo ó fármaco de reconocida eficacia). Pocos ensayos clínicos cumplen estos criterios.

A principios de la década de los 90 empiezan a aparecer los primeros ensayos clínicos adecuados y cómo consecuencia de estos ensayos son 3 las opciones terapéuticas que se contemplan en la actualidad:

Interferones: (IFN)

Son un grupo de mas de 20 glicoproteínas producidas por numerosas células del organismo tras infecciones virales, o tras la interacción de éstas con superantígenos y mitógenos, compartiendo todos ellos la capacidad de interferir con la infección viral. Su mecanismo exacto de acción en la EM no está determinado. Contamos con 3 interferones recombinantes en la actualidad:

- Interferon beta 1b, subcutáneo: 8 mUI / 48h, autoinyectado (Betaferon)

- Interferon beta 1a, intramuscular: 6 mUI / semana (Avonex)

- Interferon beta 1a, subcutáneo: 6 mUI / 3 días en semana, autoinyectado (Rebif).

Los interferones son los fármacos estrella en el tratamiento actual de la EM. Han sido los primeros fármacos que han demostrado modificar favorablemente el curso de la enfermedad al reducir la tasa anual de brotes clínicos, la actividad medida por RM y retrasar el tiempo de progresión hacia la disabilidad (4 - 8).

Hay que tener en cuenta que esta eficacia se ha demostrado en grupos seleccionados de pacientes. Los pacientes de los ensayos clínicos eran pacientes con formas remitentes-recidivantes (R-R) de la enfermedad, tenían poco grado de discapacidad: EDSS < 5.5 (capaces de caminar sin ayuda) y tenían que tener un cierto grado de actividad de la enfermedad: al menos 2 brotes en los 2 últimos años. No han entrado en estos ensayos las formas R-R con EDSS > 5.5, las formas secundarias progresivas (SP), ni primarias progresivas (PP).

Los interferones no van a curar la enfermedad, pero son una opción terapéutica con eficacia incuestionable y hoy por hoy (al menos en España) los fármacos de elección en el grupo de pacientes con las características arriba señaladas. Son fármacos bien tolerados y existe una buena relación riesgo/beneficio. No se sabe si pueden tener consecuencias en el uso crónico prolongado.

Se está estudiando su eficacia en las formas secundarias progresivas, habiéndose comunicado resultados halagüeños, pero su aplicación en estas formas aún no está difundida.

Está por determinar si consiguen cambiar la evolución natural de la EM a largo plazo bien estando bajo tratamiento ó habiéndolo ya retirado.

Se considera que no son efectivos sí:

Progresión manifiesta, medida al menos 1 mes después de la fecha del último brote, de la incapacidad debida a brotes con secuela durante los 12 últimos meses del tratamiento, igual o mayor a dos puntos en la escala EDSS.

Empeoramiento progresivo sin brotes de la EDSS igual o mayor a un punto en los últimos 6 meses.

No existe disminución del número de los brotes en 2 años de tratamiento (descontando el 1ª trimestre) en relación con los 2 años previos al mismo. Puede interrumpirse antes en aquellos casos de manifiesta ineficacia.

Glatiramer acetato o Copolímero I: (Cop I)

Péptido sintético que compite por los lugares de unión de las moléculas HLA clase II con la proteína básica de mielina e induce la formación de linfocitos supresores (CD 8).

En España probablemente contaremos con él en 1999. Se administran 20 mg / 24 horas, por vía subcutánea. Autoinyectado.

En grupos de pacientes con los mismos criterios de selección que los descritos para los interferones, ha demostrado reducir la tasa anual de brotes de forma significativa y reduce el grado de actividad en la RM (9). También se está investigando su efecto sobre la progresión de la enfermedad.

Azatioprina: (AZA)

Derivado de la mercaptopurina con efectos inmunosupresores no específicos. Se administra a dosis de 2 - 2.5 mg/Kg/ida, vía oral ( Imurel). Es bien tolerada y tiene escasos efectos secundarios agudos (gastrointestinales y hematológicos los más frecuentes) ó crónicos (aumento de riesgo de neoplasia).

Su uso está más difundido en Europa que en otros países. Se viene utilizando desde hace muchos años, pero en general tiende a aplicarse en pacientes ya muy afectos por lo que los resultados son pobres (difícil es mejorar cuando ya hay mucho perdido). De los ensayos clínicos mejor diseñados puede deducirse que es el fármaco de elección en las formas progresivas de la enfermedad con brotes clínicos intercalados ó no (10-11).

 

OTROS TRATAMIENTOS

A continuación se exponen algunos de los tratamientos que han sido más utilizados ó están en estudio, pero cuyo uso no está ampliamente difundido por no haber quedado aún claro cómo influyen en el curso de la enfermedad.

En el tratamiento de la EM aún queda mucho por hacer. El tratamiento curativo no parece estar cerca, pero debemos de ser optimistas. Nunca en la historia de la EM ha habido tantas líneas de investigación abiertas ni tantos profesionales dedicados a trabajar en la enfermedad. Los nuevos tratamientos han conseguido crear ilusión, motivar y reavivar el interés por la EM y la consecuencia de todo ello necesariamente tiene que ser positiva.

 

CUESTIONES A DEBATIR

Corticoterapia a altas dosis en brote: ¿oral o intravenosa?

¿Aplica usted IFN, Cop I ó AZA?

¿Qué criterios utiliza para decidirse por IFN, Cop I ó AZA?

¿Qué criterios utiliza para decidirse por uno u otro IFN?

Inicio del tratamiento con IFN, Cop I ó AZA: ¿más precozmente?

¿Está de acuerdo con la dosis fija de IFN?.

¿Qué opina de las terapias combinadas ej. : AZA + IFN ó Cop I + IFN?

¿Deben de ser los pacientes de EM tratados por un neurólogo especialista en EM?

Por favor conteste a las preguntas anteriores y remita su respuesta así como sus comentarios o otras preguntas que queden sin responder a :

Email: neurologia@hup.es

 

BIBLIOGRAFIA

1. - Beck RW, Cleary PA, Trobe JD et al. The effect of corticosteroids for acute optic neuritis on the subsequent development of MS. N Engl J Med 1993; 329: 164-9

2. - Sellebjerg F, Frederiksen JL, Nielsen PM, et al. Double blind, randomized, placebo-controlled study of oral, high-dose methylprednisolone in attacks of MS. Neurology 1998;51: 529-534

3. - Barnes D, Hughes RAC, Morris RW, et al. Randomised trial of oral and intravenous methylprednisolone in acute relapses of multiple sclerosis. Lancet 1997; 349: 902-906

4. - The IFNB Multiple Sclerosis Study Group. Interferon beta-1b is effective in relapsing-remitting multiple sclerosis. I Clinical results of a multicenter, randomized, double blind, placebo-controlled trial. Neurology 1993; 43:655-661

5. - Paty DW, Li DKW, The UBC MS/MRI Study Group and the IFNB Multiple Sclerosis Study Group. Interferon beta-1b is effective in relapsing-remitting multiple seclerosis. II. MRI analysis results of a multicenter, randomized, double blind, placebo-controlled trial. Neurology 1993; 43:662-667

6. - Jacobs LD, Cookfair DL, Rudick RA et al. Intramuscular Interferon Beta-1a for Disease Progression in Relapsing Multiple Sclerosis. Ann. Neurol 1996; 39:285-294

7. -Pozzilli C, Bastianello S, Koudriavtseva et al. Magnetic resonance imaging changes with recombinant human interferon b-1a: a short term study in relapsing-remitting multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Pschy 1996; 61: 251-258

8. -The PRISMS study. Prevention of relapses and disability by interferon-beta 1a, Rebif, subcutaneously in Multiple Sclerosis. 13 th Congress of the European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS). 2-5 November 1997, Istambul, Turkey

9. - Johnson KP, Brooks BR, Cohen JA et al. Copolymer 1 reduces relapse rate and improves disability in relapsing-remitting multiple sclerosis: Results of a phase III multicenter, double-blind, placebo-controlled trial. Neurology 1995; 45: 1268-1276

10- Hughes RAC. Treatment of multiple sclerosis with azathioprine. In: Rudick RA, Goodkin DE eds. Treatment of multiple sclerosis. London: Springer-Verlag, 1992: 157-172

11.- Yudkin PL, Ellison GW, Gherzzi GW, et al. Overview of azathioprine tratment of multiple sclerosis. Lancet 1991; 338: 1051-1055

 

Para enviar comentarios sobre esta conferencia pulse en este enlace - FORO DE ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES - .Si se le solicita un nombre de usuario y una clave de entrada, introduzca las mismas que usa para entrar en el congreso. Para enviar comentarios directamente a los autores utilice la dirección de E-Mail de correspondencia si se indica al inicio de esta conferencia.

PAGINA PRINCIPAL  |  CURSOS DE FORMACION |  POSTERS ELECTRONICOS
 CONFERENCIAS INVITADAS  |  COMUNICACIONES  |  CHARLA INTERACTIVA