TITULO
Neuropatía por vasculitis necrotizante:aspectos clínicos, neurofisiológicos y patológicos.
AUTORES
J. Sánchez-Ojanguren; J. Coll-Cantí; A. Olivé; D. Escudero; A. Ariza; A. Cuxart; S. Martí. Servicio de Neurología. Servicio de Reumatología. Servicio de Anatomia Patológica. Servicio de Medicina interna. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.
Dirección de correo electrónico: jcollc@meditex.es
TITULO | AUTORES | RESUMEN | INTRODUCCION
MATERIAL Y METODOS | RESULTADOS | ICONOGRAFIA | DISCUSION Y CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFIA | ENVIAR COMENTARIOS |
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RESUMEN
Objetivo:
Analizar clínica, electromiográfica y patológicamente 26 pacientes con vasculitis necrotizante (VN).Material y método:
Se estudiaron 21 pacientes con VN demostrada anatomopatológicamente y 5 con multineuritis y biopsias negativas pero con respuesta terapeútica a inmunosupresores.Resultados:
Los diagnósticos fueron 16 PAN, 3 Churg-Strauss, 2 LES, 2 Wegener, 1Waldeström, 1 sarcoidosis y 1 crioglobulinemia mixta. La neuropatia fue el primer síntoma en 14/26 pacientes (8 con polineuropatía simétrica). El nervio más afectado fué el CPE (88%). Se encontramos bloqueos de conducción motora en el 5% de los nervios. El 29% tenia serología positiva para el VHC (0% VHB). La biopsia muscular fue diagnóstica en el 56%, 44% en nervio y 64% si era conjunta. La biopsia renal fue positiva en 4/5 casos, con biopsias neuromusculares negativas.Conclusiones:
La neuropatia es el debut más frecuente en las VN y el CPE el nervio más afectado. En los pacientes con Churg-Strauss el asma bronquial precedió a la neuropatía. Sólo hemos encontrado relación con VHC. La biopsia conjunta de nervio y músculo es la más eficaz. La alteración neurográfica del n. sural aumenta la positividad de la biopsia desde el 20% hasta el 62%. En caso de negatividad, es útil la biopsia renal.
INTRODUCCION
Las vasculitis necrotizantes (VN) son un grupo de enfermedades potencialmente mortales, caracterizadas por un infiltrado en la pared vascular de las arterias de pequeño y de mediano calibre por células mononucleares, que ocasiona necrosis fibrinoide y oclusión del vaso. Los síntomas dependerán del órgano afectado por la lesión vascular.
La afectación del sistema nervioso periférico como síntoma inicial de una VN es de entre el 20 y el 36% según diversos autores. En la mayoría de los casos la forma clínica inicial es la multineuritis, aunque el 20% de los pacientes tienen una polineuropatía mixta distal.
La mortalidad de la enfermedad sin tratamiento es del 90% a los 5 años. Con la introducción de los corticoides la mortalidad se redujo8 al 38% y con posterioridad al sumar inmunosupresores al tratamiento (ciclofosfamida usualmente) la mortalidad se redujo9 al 10%. Así pues el diagnóstico precoz, es esencial para iniciar el tratamiento lo más precozmente posible.
El objetivo del presente trabajo es analizar clínica, electromiograficamente y patológicamente a 26 pacientes con VN
MATERIAL Y METODOS
Se han incluido a 21 pacientes afectos de VN demostrada por anatomía patológica (Figuras 1 y Figura 2) y a 5 pacientes con multineuritis y biopsias negativas pero con respuesta terapéutica a corticoides y ciclofosfamida (Tabla 1). Se excluyeron pacientes con alteraciones que pudieran ocasionar neuropatía periférica (diabetes, alcoholismo, fármacos y tóxicos) y a pacientes con serología positiva para el HIV.
RESULTADOS
Manifestaciones clínicas
La manifestación clínica más frecuente fueron las parestesias en uno o ambos pies, así como pérdida de fuerza en las piernas. En algunos casos se podía delimitar el territorio del tronco nervioso por la historia clínica (3 peroneales, tres medianos, dos radiales y un cubital). La manifestación inicial fue neurológica en 14 pacientes (54%) 8 multineuritis, 5 polineuropatías mixtas distales y una neuropatía óptica que precedió en 4 meses la aparición de la neuropatía periférica (paciente 22). Dos pacientes no presentaban síntomas neurológicos salvo mialgias en las piernas y la neuropatía sólo fue detectada neurofisiológicamente. Tres pacientes presentaban vasculitis cutánea asociada (Figura 3). En el resto de los pacientes la neuropatía apareció después de síntomas sistémicos. En los pacientes con Churg-Strauss el asma bronquial precedió aproximadamente en 16 meses a la neuropatía y en un paciente con enfermedad de Wegener (paciente 21) la enfermedad debutó con una pleuropericarditis. Los tres pacientes con LES y el que padecía una crioglobulinemia mixta la neuropatía apareció cuando la enfermedad ya estaba previamente diagnosticada.
Laboratorio
El 95% de los pacientes tenían un aumento de la VSG, siendo ésta superior a 50 mm a la primera hora en el 52% de ellos. El 35% de los pacientes tenían leucocitosis (>12500 leucos/mm3), incluidos todos con enfermedad de Churg-Strauss. Se buscó específicamente la presencia de microhematuria (> de 10 hematies por campo en el sedimento de orina) hallándose en el 41 % de los casos. Los anticuerpos antinucleares y los ANCA fueron positivos en el 23 y 31% respectivamente. La serología para la hepatitis B fue negativa en todos los pacientes, mientras que la serología para la hepatitis C fue positiva en el 29 % de los casos en los que fue solicitada (5 de 17).
Estudio neurofisiológico
El nervio motor que con más frecuencia se vio afectado fue el peroneo (83% de los estudios), mientras que el cubital el que menos (normal en el 58% de los estudios). En 8 estudios realizados al inicio de la enfermedad se detectaron bloqueos de conducción motora en algún nervio. De los nervios sensitivos no se hallo respuesta en el peroneal superficial y el n sural en el 48 y 45% de los estudios respectivamente.
Anatomía Patológica
El resumen de los hallazgos anatomopatológicos se hallan en la tabla 2. Las biopsias de nervio fueron positivas en el 44% de los casos, las de músculo en el 56% y la combinación de ambas en el 64%. En 5 casos con biopsia combinada negativa se realizó biopsia renal, siendo en 4 de ellos diagnóstica.
Cabe destacar que cuando el estudio neurofisiológico del n sural fue normal solo en el 20% de los casos la biopsia fue diagnóstica, mientras que la rentabilidad aumentó al 61% en caso de hallarse alteraciones neurofisiológicas. En el caso del músculo (en general gemelo interno) el hallazgo de fibrilación o signos de denervación motora aguda aumentó la positividad del estudio patológico al 73%.
TABLA 1.
Pacientes con neuropatía vasculítica, relacionados por edades, sexo, tipo de neuropatía y diagnóstico anatomopatológico.
Paciente Sexo Edad Tipo neuropatía Diagnóstico patológico 1 V 51 MM Churg-Strauss 2 V 47 PNA PAN 3 V 68 MM Negativa 4 V 66 MM Waldeström 5 M 66 MM Negativa 6 M 63 PNA PAN 7 M 25 MM LES 8 V 56 MM Churg-Strauss 9 M 23 MM Churg-Strauss 10 M 48 MM PAN 11 M 69 PNS Wegener 12 V 64 PNS PAN 13 V 78 MM PAN 14 V 48 MM PAN 15 V 68 PNS PAN 16 M 56 MM Negativa 17 V 76 MM PAN 18 V 78 MM Negativa 19 M 64 PNA PAN 20 V 64 MM Negativa 21 M 63 PNA Wegener 22 V 72 PNA Sarcoidosis 23 M 81 MM PAN 24 V 50 PNA LES 25 M 66 PNA PAN 26 M 77 PNA PAN MM: Multineuritis múltiple; PNA: polineuropatía mixta con asimetrías; PNS: Polineuropatía mixta simétrica. (Volver al texto)
Tabla 2.
Relación de pacientes con VN, el diagnóstico patológico definitivo y los distintos tejidos biopsiados
Paciente Sexo Edad Biopsia nervio Biopsia músculo Biopsia renal Biopsia de piel Diagnóstico patológico 1 V 51 MM +
+
Churg-Strauss 2 V 47 PNA +
+
PAN 3 V 68 MM -
-
Negativa 4 V 66 MM +
+
Waldeström 5 M 66 MM -
n.r.
-
Negativa 6 M 63 PNA -
+
+
PAN 7 M 25 MM -
-
+
LES 8 V 56 MM -
-
+
Churg-Strauss 9 M 23 MM -
+
Churg-Strauss 10 M 48 MM +
-
PAN 11 M 69 PNS -
-
+
Wegener 12 V 64 PNS +
+
PAN 13 V 78 MM +
-
PAN 14 V 48 MM +
+
PAN 15 V 68 PNS +
n.r.
PAN 16 M 56 MM -
-
Negativa 17 V 76 MM +
+
+
PAN 18 V 78 MM -
-
Negativa 19 M 64 PNA -
+
PAN 20 V 64 MM -
-
-
Negativa 21 M 63 PNA -
-
+
-
Wegener 22 V 72 PNA +
n.r.
Sarcoidosis 23 M 81 MM +
+
PAN 24 V 50 PNA -
+
+
LES 25 M 66 PNA -
+
PAN 26 M 77 PNA n.r.
+
PAN MM: Multineuritis múltiple; PNA: Polineuropatía mixta con asimetrías; PNS: Polineuropatía mixta simétrica. (+) significa que la biopsia dio el diagnóstico. (-) significa que o bien la biopsia fue normal o no se apreciaron cambios específicos. La casilla en blanco o con n.r. significa que no se llevó a cabo el estudio. (Volver al texto)
ICONOGRAFIA
DISCUSION Y CONCLUSIONES
La neuropatía periférica como forma de debut de una VN es del 54%, porcentaje algo superior al de otras series 1, 2, pero similar a la de Hawke y colb 3. La forma clínica de inicio (multineuritis) así como la afectación predominante en las piernas también coincide 1,4,7. El asma bronquial siempre precedió a la neuropatía periférica en todos los pacientes con Churg-Strauss. En tres pacientes la neuropatía periférica era simétrica (11%), porcentaje que se halla dentro de los parámetros hallados por otros autores 2,3,5,6,7. El hallazgo de bloqueos de conducción motora al inicio de la enfermedad es inusual en las VN y puede provocar un error de diagnóstico clínico si sólo se tiene en cuenta dicho hallazgo, en nuestra serie se detectó en un 5 % de los nervios examinados datos que e hallan dentro de las observaciones previamente publicadas 1,3,4,10.
No existe un marcador biológico que nos ayude en el diagnóstico de una VN. La VSG fue el parámetro más alterado (92% de los casos) pero es totalmente inespecífico. Los ANCA fueron positivos en todos los pacientes con enf. de Wegener, en dos de los 3 con Churg-Strauss y en uno solo con PAN. A pesar de estar descrito 2,3,7 no hemos hallado ningún paciente con serología positiva para la hepatitis B en nuestra serie y en cambio si para la hepatitis C (29%), ello puede ser debido a que años atrás sólo estaba disponible el diagnóstico biológico para la hepatitis B y los productos biológicos positivos para dicha serología era apartados y por tanto era más difícil la contaminación, que si podía producirse con el virus C de la hepatitis. En las series más antiguas no se determinaba la serología para la hepatitis C y estaban recogiendo a los pacientes infectados en la década de los 60 en la que no había diagnóstico para la hepatitis B.
El estudio neurofisiológico es fundamental es estos pacientes. En primer lugar para el diagnóstico: dos pacientes tenían un examen neurológico normal y estaban en el hospital para estudio de fiebre de origen desconocido y sólo el estudio electromiográfico reveló la neuropatía (el examen neurológico era normal). Por otra parte la detección de una multineuropatía, en un contexto clínico adecuado y a pesar de tener anatomía patológica negativa obliga a iniciar tratamiento médico, dada la gravedad de la enfermedad con una mortalidad del 90% a los 5 años si no se trata.
En segundo lugar el estudio neurofisiológico es importante para seleccionar el lugar de la biopsia, la rentabilidad de la biopsia del nervio sural aumenta desde el 20% hasta el 61% en caso de biopsiar un nervio neurofisiológicamente normal o no.
En conclusión recomendamos el estudio neurofisiológico en todos aquellos pacientes en los que se sospeche una vasculitis necrotizante. Recomendamos realizar la biopsia conjunta de nervio y músculo dado el aumento de la rentabilidad diagnóstica. El nervio sural y el gemelo interno a biopsiar dependerán de los hallazgos electromiográficos, ya que el hallazo de alteraciones neurofisiológicas aumenta de forma notable el rendimiento de la biopsia. Por último en caso de negatividad de ambas biopsias y si la sospecha clínica es fundada recomendamos repetir la biopsia de músculo gemelo interno y si persiste la negatividad realizar biopsia renal.
BIBLIOGRAFIA
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